互動式針刺法治療假性球麻痹吞咽困難25例

吳藝玲 劉淑芹 王 琳 郭云良

(青島大學醫學院附屬醫院康復醫學科，山東 青島 266003)

假性球麻痹(pseudobulbar paralysis，PBP)，也稱假性延髓麻痹，臨床表現以吞咽困難、構音障礙、飲水嗆咳及情感障礙(強哭強笑)等為特征，其中吞咽困難為其最常見的癥狀之一，發病率高達51% ～73%，目前尚無有效的治療方法〔1〕。一般認為，PBP是由腦卒中后雙側皮質腦干束病變所引起，也有學者認為單側病變亦可引起PBP癥狀，且出現比率高于雙側病變〔2〕。筆者對2008年以來在本院就診的假性麻痹吞咽困難患者，在腦卒中常規治療基礎上，輔助以互動式針刺法，取得了滿意的臨床療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 對象 2008年1月至2010年11月我院神經內科和康復醫學科就診的腦卒中后PBP吞咽困難患者75例，按入院先后順序隨機分為三組，三組患者性別、年齡、病程、腦卒中史、病灶性質、病灶分布等基本資料，經χ2檢驗，組間比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 所有患者均經顱腦CT或MRI檢查確診，符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的《各類腦血管病診斷要點》中關于腦血管病的診斷標準〔3〕，并符合PBP診斷標準:(1)吞咽困難，飲水嗆咳，或聲音障礙、語言含糊;(2)情感障礙，強哭強笑;(3)軟腭反射消失，咽反射減弱;(4)病理性腦干反射陽性;(5)無舌肌萎縮及纖顫。符合(1)項及(1)～(5)項中任意兩項者，可診斷為 PBP〔4，5〕。

表1 兩組患者基線資料數據比較(n=25)

1.3 納入標準 ①符合腦血管病及PBP診斷標準;②病情穩定，無意識障礙，能配合檢查和治療;③病程在10 d～12個月;④男女不限，年齡45～80歲;⑤知情同意。

1.4 排除標準 ①昏迷、視聽障礙患者及其他精神障礙者;②孕婦，全身狀況極差，合并嚴重心、肝、腎、造血系統、內分泌系統疾病;③中途各種原因退出者。

1.5 治療方法 各組均給予神經內科常規治療和吞咽康復訓練，普針組在此基礎上給予針刺治療，治療組加互動式針刺法。①內科常規治療:針對病因，適當應用脫水劑、改善腦循環、營養腦細胞的神經細胞活化劑及營養支持療法等治療。10 d為1個療程，連續治療2個療程。治療期間進食時注意采取避免嗆咳的體位。②吞咽障礙康復訓練:根據患者的情況選擇性地進行呼吸訓練、頸部活動度訓練、口腔周圍和舌肌群的運動訓練、咽部冰刺激、Shaker訓練、咽下模式訓練、門德爾松訓練。每天1次，每次30 min。10 d為1個療程，連續治療2個療程。③針灸治療。普針組:取穴:風池、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。風池向鼻尖方向刺0.8～1.2寸;廉泉、夾廉泉向舌根方向刺0.8～1.0寸，金津、玉液穴、咽后壁點刺出血。療程:每天1次，每次30 min。10 d為1個療程，連續治療2個療程。治療組:取穴:額中線、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。額中線沿皮平刺1寸，患者咽部有舒適反應時，醫者一手運針，囑其作空吞咽動作3次，同時另一手四指并攏與拇指分開，置于患者咽部，配合其吞咽做舌上肌群拿捏動作。廉泉、夾廉泉向舌根方向刺0.8～1.0寸，取明顯針感，再退針至皮下，囑患者空吞咽動作3次，再將針進至原來深度。金津、玉液穴、咽后壁操作同前。療程:每天1次，每次30 min。10 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.6 療效判定標準 分別在治療前和一個療程結束后，采用日本洼田氏的飲水試驗法〔6〕評定兩組患者的吞咽功能。

1.7 統計學分析 選用SPSS17.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，計量數據組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。

2 結果

治療后比較，普針組、治療組患者吞咽功能評分均較治療前顯著改善(P＜0.01);隨著治療時間的延長，治療組療效優于普針組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后吞咽評分比較(x ± s，n=25)

3 討論

腦卒中后PBP患者可因誤吸導致肺部感染，或因攝入不足導致嚴重營養不良，患者生活質量下降、死亡率明顯增高，并直接影響患者的生活自理能力〔7〕，針刺是目前其有效治療方法。

吞咽反射是一種復雜的神經肌肉順序性程序化完成的運動〔8，9〕，腦卒中吞咽肌肌力下降，其完成效率下降，誤吸風險增加。有研究發現，腦卒中吞咽障礙與舌運動障礙，咽肌無力，喉上提差，環咽肌打開不全及會厭折返不全有關〔10〕。其中，喉上提動作的完成好壞與會厭返折的程度有關〔11〕，喉上抬幅度不足也可導致環咽肌前壁不能充分向前上方運動，影響其打開程度。這可能與腦卒中后與之相關的吞咽器官失神經支配影響了吞咽反射的順序性有關。吞咽功能訓練可部分改善軟上述異常，促進吞咽功能恢復恢復。

本研究結果表明，針刺及互動式針刺法療效皆較顯著。隨著治療時間的延長，后者的療效較前者更顯著。互動式針刺法是針刺治療與運動療法的結合，二者有協同作用，所選用額中線與頭面部相對應，針刺時一方面患者舌咽部位有舒適的感覺，另一方面也可改善病損腦組織的血氧供應，使病灶區域側支循環建立，重建上運動神經元對延髓運動核的功能支配〔12〕，同時配合主被動吞咽動作，可進一步強化療效，加速吞咽反射弧的功能修復和重建〔13〕。取廉泉、夾廉泉、金津、玉液及咽后壁皆位于舌咽部，從局部解剖來看，刺之可對頦舌肌、頦舌骨肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突咽肌等舌骨上肌群及咽縮肌、腭咽肌產生直接的刺激，實現激活麻痹的上述肌肉的作用，并可激活舌咽、迷走及舌下神經，恢復咽部的神經支配，改善局部肌肉的無力狀態，結合吞咽動作可強化其正確模式，從而促進吞咽功能的改善。從反射弧的角度來看，該療法刺激了其感受器及效應器，促進了吞咽反射順序性的完成。楚佳梅〔14〕用檢測BAEP的方法從電生理方面反應針刺的作用，提出針刺的機制可能是使參與電生理活動的神經纖維或神經元數量增多，波幅改善，使皮質下行纖維損傷所致運動神經元的一級興奮性突觸后電位降低得到改善。其針刺詳細治療機制尚不太清楚，今后應從基因分子水平做進一步研究。

1 Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2001;82(3):677-82.

2 Veis SL，Logemann JA.Swallowing disorders in persons with cerebrovascular accident〔J〕.Arch Phys Med Rehahil，1985;66(6):372-5.

3 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996;29(6):379-80.

4 史玉泉.神經病學新理論與新技術〔M〕.上海:上海科技教育出版社，1998:235-7.

5 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社，2002:99-104.

6 大西幸子，孫啟良.攝食、吞咽障礙康復實用技術〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社，2000:43.

7 Smithard DG，O'Neill PA，Parks C，et al.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter〔J〕?Stroke，1996;27(7):1200-4.

8 Kahrilas PJ，Lin S，Rademaker AW，et al.Impaired deglutitive airway protection:a videofluoroscopic analysis of severity and mechanism〔J〕.Gastroenterology，1997;113(5):1457-64.

9 Daniels SK，Foundas AL.Lesion localization in acute stroke patients with risk of aspiration〔J〕.JNeuroimaging，1999;9(1):91-8.

10 張 婧，王擁軍.腦卒中吞咽困難異常表現與影像學表現的相關性分析〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2006;28(3):172-5.

11 O'Neill PA.Swallowing and prevention of complications〔J〕.Br Med Bull，2000;56(2):457-65.

12 李硯青.針刺合并綜合療法治療假性球麻痹54例療效觀察〔J〕.針刺研究，2006;31(6):359-61.

13 郭鋼花，李 哲，熊華春，等.腦卒中后吞咽障礙伴節律性咽肌痙攣的臨床治療研究〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2007;29(3):168-70.

14 楚佳梅，高維濱.項針對假性球麻痹病人BAEP的影響〔J〕.中醫藥學刊，2006;24(11):2150-1.