老年大腸息肉患者臨床特點、內鏡下處理及安全性分析

羅慶鋒 石 蕾 唐永蓮 許 樂

(衛生部北京醫院消化內科，北京 100730)

大腸息肉是老年人的常見疾病，與大腸癌關系密切，去除大腸息肉是預防大腸癌的主要措施;內鏡下息肉切除術是最常用的處理方法，最常見的并發癥是術后出血。因老年患者體弱且并發疾病多，一旦出血，其后果更加嚴重。因此，研究老年人大腸息肉的臨床特征，如何合理選用不同的內鏡治療方法，預防并發癥的發生具有重要臨床意義。本文旨在探討老年人大腸息肉的臨床特點、內鏡下處理的策略和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 老年組:我科2009年1月至2010年7月門診及病房診治的行結腸鏡檢查的老年人(≥60歲)1 463例，檢出大腸息肉407例(檢出率27.8%)共941枚，其中男275例，女132例，年齡60～94〔平均(74.4±12.9)〕歲。中青年組:同期中青年人(＜60歲)行腸鏡檢查3 576例，檢出大腸息肉225例(6.3%)共305枚，其中男128例，女97例，年齡20～59(平均47.9)歲。

1.1.2 儀器設備 采用Olympus QF-240/260型及富士能4400電子結腸鏡、ERB型氬氣發生器，電燒器、活檢鉗、圈套器、內鏡注射針、三爪鉗、金屬止血夾等相關輔助器械。

1.2 診治方法 治療前檢測血常規和出凝血時間，服用阿司匹林等抗血小板或其他抗凝藥物者術前停藥1 w。檢查前應用聚乙二醇電解質散(PEG)或洗腸鹽進行清腸等常規準備。循腔進鏡至回盲部，然后邊退鏡邊進行全結腸觀察，對發現的息肉明確數目和解剖部位，估計測量大小，觀察表面和基蒂特征。根據息肉大小、形態的不同，選用不同的方法進行治療:微小息肉(直徑≤0.5 cm)，可在腸鏡下用活檢鉗夾除;直徑＞0.5 cm但＜1 cm、有蒂或亞蒂的小息肉，采用圈套器給予高頻電一次性切除;直徑≥1 cm、大的廣基或壓蒂息肉可黏膜下注射生理鹽水后一次或分次切除;大的長蒂息肉可予尼龍繩套扎后電切除或電切除后放置金屬夾預防遲發出血;巨大廣基息肉或癌變者不適合內鏡下切除，取活檢送病理診斷，以后手術治療。治療時將圈套器或活檢鉗經內鏡活檢孔送入，在內鏡直視下張開，直接夾除息肉或用圈套器套住息肉根部，然后輕輕將圈套器收緊，使之與息肉緊密接觸，調節息肉與鏡頭的位置，選擇電凝或混合電流(3.0～4.0)通電行息肉摘除，殘端根據情況可用氬氣處理，標本回收后送病理檢查。多發性息肉分次由近端到遠端進行摘除。記錄術后并發癥的發生及處理情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0軟件進行統計學分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 大腸息肉的分布 直腸、乙狀結腸均是結腸息肉的好發部位，老年人較中青年人右半結腸息肉明顯增多。見表1。

2.2 大腸息肉的數目、大小、形態 老年組多發性息肉較中青年組明顯增多，≥2 cm的息肉及分葉狀息肉比例相對增多。見表2。

2.3 息肉的病理類型 老年人及中青年組腺瘤比例分別為63.0%及46.2%，二者有顯著差異(P＜0.05)。老年人及中青年組息肉伴癌變率有顯著差異(P＜0.05)。老年組息肉伴癌變1例來源于增生性息肉，其余均來源于腺瘤，其中絨毛狀腺瘤癌變15枚，管狀腺瘤癌變8枚，絨毛管狀腺瘤癌變10枚;有6例是活檢病理報告為腺瘤而息肉切除后病理結果為腺瘤伴癌變。而中青年組絨毛狀腺瘤癌變3枚，管狀腺瘤癌變1枚，絨毛管狀腺瘤癌變2枚，炎性息肉及增生性息肉未見癌變。見表3。

表1 息肉在各大腸段的分布情況〔枚(%)〕

表2 大腸息肉的數目、大小和形態〔枚(%)〕

表3 大腸息肉的病理類型和癌變情況〔枚(%)〕

2.4 大腸息肉的治療及并發癥情況 老年組407例941枚息肉中，活檢鉗除662枚(70.3%)，高頻電切223枚(23.7%)，因癌變或息肉較大需外科手術治療56枚(6.0%)。效果及并發癥:均成功切除息肉，無治療相關腸穿孔及死亡病例。老年組內鏡治療后，有7例并發出血，均為套圈電切術后出血，活檢鉗除者未見出血并發癥;其中，早發性出血(EPPB)(術中至術后24 h內)2例，遲發性出血(DPPB)(術后24 h以上至2 w)5例;4例為單發息肉，3例為多發息肉;6例息肉直徑1 cm以上，其中息肉直徑超過2 cm的有4例;2例為無蒂息肉;有3例為術后放置止血夾預防出血;5例并發高血壓，4例并發糖尿病;1例因術前一直誤服阿司匹林且未停用;1例術后第3天開始恢復抗血小板藥物，術后第19天出現消化道出血。患者表現為便鮮血或暗紅色血，急癥腸鏡下多表現為息肉殘端滲血、滴血或新鮮血痂;4例不同程度血紅蛋白下降;3例經內科藥物保守治療好轉;4例采用急診結腸鏡下注射、噴灑藥物或放置金屬夾止血等方法止血，無血管造影栓塞及外科手術治療。中青年組305枚息肉中，活檢鉗除232枚(76.1%)，高頻電切63枚(20.6%)，外科手術治療10枚(3.3%)，術后有2例并發出血，均為直徑1 cm以上息肉，1例保守治療后好轉，1例急診腸鏡放置金屬夾后止血。

3 討論

老年人大腸息肉的檢出率各家報道不一〔1，2〕，多為15% ～45%，且隨著年齡的增長發病率增高。大腸息肉好發于直腸及乙狀結腸，但老年人升結腸及橫結腸息肉的發病率卻明顯高于中青年人。因此，老年人大腸鏡檢查應盡量檢查全大腸，不能只局限于遠端大腸病變;另一方面，因右半結腸腸壁薄、位置深、腔內糞渣多等原因，息肉切除時并發癥相對其他部位多，因此應引起重視。

病理學檢查是最終的診斷和隨訪的重要依據。何晉德等〔3〕研究顯示電切前息肉活檢組織與電切后整體息肉組織的病理診斷存在明顯的差異，不符合率占33.3%。活檢對于腺瘤性息肉的大體類別判斷仍較準確，但對腺瘤性息肉的具體分型差異較大，不符合率占23.9%。對于電切前活檢診斷為炎性息肉的病例尤其要注意，由于有的息肉表面存在糜爛，因而影響了活檢的病理診斷，所以活檢診斷為炎性息肉的患者電切前后的病理診斷存在較大差異，不符合率達60%。因此對于切除后的息肉標本(特別是右半結腸息肉容易丟失)應盡量回收送檢，以免遺漏重要的病理信息而影響進一步處理。

息肉的惡變與其大小、形態及病理類型有關，息肉體積大、基底部寬、絨毛成分多、表面糜爛出血、結節狀或分葉狀容易癌變〔1，4〕。大腸癌的發生與大腸腺瘤性息肉有密切的關系。文獻報道直徑1～2 cm的腺瘤性息肉惡變率為10%左右，而直徑≥2 cm的腺瘤惡變率接近50%〔4〕。一般認為隨著腺瘤的增大，腺瘤中的絨毛狀成分逐漸增多，不典型增生加重，因而絨毛狀腺瘤較管狀腺瘤更容易發生癌變。

國外研究顯示，考慮到發展為高級腺瘤的概率低及潛在的手術風險，對于微小息肉(≤0.5 cm)或小息肉(0.6～1 cm)是否需要處理存在爭議〔5〕;但我國目前對于大腸息肉，不論大小、部位均應常規活檢并摘除。進鏡時如發現微小息肉一般立即夾除，以免在退鏡時不易找到。文獻報道大號活檢鉗優于標準活檢鉗〔6〕。小息肉以及大息肉(≥1 cm)多用內鏡下套圈電切除，同時輔以根部注射、尼龍繩、金屬夾等。對于那些內鏡不能摘除的巨大息肉以及有癌變的息肉則應手術治療。

息肉切除后出血(PPB)是內鏡下治療最常見的并發癥〔7〕。研究表明，PPB原因有息肉、病人、操作三個方面的因素〔8〕。相關危險因素包括:年齡超過65歲、合并心血管疾病、慢性腎臟疾病、術前應用抗凝藥、息肉直徑大于1 cm、腸道準備欠佳、電凝電切模式選擇、無意中切除等。預防出血方法包括息肉根部注射、應用止血夾、結扎裝置等方法，但是其效果各家研究爭議較大。在息肉因素中與出血相關最明顯的因素為息肉直徑，而與息肉形態、組織學特征、切除方法無明顯關系;在病人因素中與延遲出血相關最明顯的是高血壓病史，而且出血間隔時間延長〔9〕。PPB老年人多合并高血壓、糖尿病、血管硬化，一旦出血不易自止，小量出血者可以內科藥物保守治療;而出血較多者，急診腸鏡檢查并進行止血是可行、有效的方法。

息肉切除后必須進行隨訪。隨訪有兩個目的:一是查出并摘除上次檢查遺漏的或新的息肉;另外，確立患者是否有形成晚期腺瘤的趨勢。關于息肉術后的隨訪間隔，各家報道不一。一般認為，單個腺瘤切除術后1年隨訪1次，如檢查陰性者每3年隨訪1次;多個腺瘤切除、腺瘤＞2 cm，腺瘤伴有不典型增生或伴原位癌、廣基的絨毛狀或混合性腺瘤者為復發的高危患者，每3～6個月復查1次，陰性則每1年復1次，連續兩次陰性者改為每3年復查1次，隨訪時間不少于15年。過去認為增生性息肉不列入隨訪計劃，后長期觀察發現其有癌變可能，因此，在這類人群中也應全面檢查和隨訪。

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3 何晉德，劉玉蘭，廖小云，等.大腸息肉電切前活檢與電切后的臨床病理比較〔J〕.中國內鏡雜志，2003;9(6):39-41.

4 Coe SG，Wallace MB.Colonoscopy:new approaches to better outcomes〔J〕.Curr Opin Gastroenterol，2012;28(1):70-5.

5 Hassan C，Pickhardt PJ，Kim DH，et al.Systematic review:distribution of advanced neoplasia according to polyp size at screening colonoscopy〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2010;31(2):210-7.

6 Draganov PV，Chang MN，Alkhasawneh A，et al.Randomized，controlled trial of standard，large-capacity versus jumbo biopsy forceps for polypectomy of small，sessile，colorectal polyps〔J〕.Gastrointest Endosc，2012;75(1):118-26.

7 Peterlejtner T，Szewczyk T，Buczyńska E，et al.Colonoscopic polypectomyevaluation of the effectiveness and safety(single center experience)〔J〕.Pol Przegl Chir，2011;83(8):438-42.

8 Kimdo H，Lim SW.Analysis of delayed postpolypectomy bleeding in a colorectal clinic〔J〕.J Korean Soc Coloproctol，2011;27(1):13-6.

9 Ahlawat SK，Gupta N，Benjamin SB，et al.Large colorectal polyps:endoscopic management and rate of malignancy:does size matter〔J〕?J Clin Gastroenterol，2011;45(4):347-54.

〔2011-09-05收稿 2012-04-20修回〕