老年乳腺癌患者術后上肢水腫的危險因素

黃華平 周建榮 曾 慶

(重慶醫科大學護理學院，重慶 400016)

上肢水腫在乳腺癌患者中，主要繼發于手術后。乳腺癌術后上肢水腫的危險因素較復雜。盡管手術方式、淋巴結切除數量、淋巴結病理狀態、化療、放療、患者的年齡、體重指數(BMI)等因素被廣泛的研究〔1，2〕，但由于水腫的評判標準、樣本量大小、隨訪時間長短不同而導致研究的結果不一致〔3〕。因此，研究乳腺癌患者特別是老年患者術后上肢水腫發生的危險因素對于水腫的預防與管理至關重要。本研究通過對符合標準的年齡大于50歲的乳腺癌患者進行回顧性研究，以探索老年乳腺癌患者術后上肢水腫發生的危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料 經過醫院倫理委員會的批準，收集2009年6月至2010年6月在重慶市乳腺癌中心接受改良根治術手術治療的老年女性乳腺癌患者共計126例，年齡50～75歲，平均(58.0±5.95)歲，左側患肢為64例(50.8%)，右側患肢為62例(49.2%)。126例乳腺癌患者中，54例(42.9%)患者上肢有不同程度的水腫。患者從術后到接受測定的時間為13～24個月，平均為(18±3.7)個月。研究的納入標準:①年齡在50歲及以上;②被診斷為原發性乳腺癌;③完成治療(包括手術、放療、化療)至隨訪間距至少6個月;④無認知行為障礙的患者。排除標準:①雙側診斷為乳腺癌的患者;②復發接受治療的患者;③患其他可能導致水腫的并發癥。

1.2 資料收集 患者的個人資料年齡和身高通過第一次訪問進行收集。治療資料包含腋窩淋巴結切除數目、切除淋巴結的病理狀況、放療、化療;疾病資料包含腫瘤的大小以及病理分級;患者個體資料包含并發癥、體重指數、患側肢體(左/右)等都通過查閱病例資料獲取;其中患者腋窩淋巴結切除數量、病理狀況、病理分級經病理報告確認。體重指數(BMI)劃分為正常(＜25 kg/m2)、超重或肥胖(≥25 kg/m2)。淋巴水腫的評判主要通過周徑測量來判定;一組經過系統培訓的護士參與了患者水腫的測定。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗與Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 研究對象的基本資料 29.4%的患者BMI≥25 kg/m2;除1人之外其余患者都已絕經;患有高血壓、糖尿病等合并癥的患者分別占19.0%和7.1%。患者診斷為乳腺癌時的腫瘤大小為1.0～14.0 cm，平均為(2.9±1.68)cm，≤2 cm者42.1%，＞2 cm者57.9%。;88.9%的患者病理分級顯示為Ⅱ或者Ⅲ級。患者接受手術時切除的淋巴結數為1.0～29.0〔平均(16±4.3)〕個，40.5%轉移數＜16個，有45.2%的患者淋巴結病理檢測為陽性;但只有19.8%的患者最終接受放射治療;術前化療者51.6%。

2.2 患者個體、治療、疾病相關因素與水腫間的關系 BMI(χ2=16.07，P=0.00)，淋巴結病理狀況(χ2=9.61，P=0.00)，化療(χ2=8.05，P=0.01)與術后上肢水腫的發生具有相關性。其他因素與水腫的發生無統計學關聯。見表1。

表1 患者個體、治療、疾病相關因素與水腫間的關系〔n(%)〕

2.3 應用logistic回歸模型對患者個體、治療、疾病相關因素與水腫間關系進行分析 BMI≥25 kg/m2的患者發生水腫的風險是BMI正常患者的7.47倍(95%CI 2.78～20.08;P=0.00);接受放療的患者與未接受放療的患者相比，發生水腫的風險為2.98倍(95%CI 1.97～9.19;P=0.04)。見表2。

表2 Logistic回歸分析患者個體、治療、疾病相關因素與水腫間的關系(n=126)

3 討論

超過三分之二的老年乳腺癌患者在手術后的3年內會發生上肢水腫，且以每年1%的速度遞增〔4〕，但多數集中于術后的18個月內。本研究中患者水腫評定距手術的平均時間為18個月，與以前相關研究的時間相接近。

研究中發現BMI≥25 kg/m2的患者術后發生水腫的風險是BMI正常患者的7.5倍。BMI與水腫的高相關性也被其他研究報道〔1，2，4〕。體重超重或者肥胖除導致水腫發生風險增高以外，易導致其他諸多并發癥如心血管疾病、內分泌系統疾病等。Shaw等〔5〕的研究表明體重的下降能夠有效降低水腫的發生風險;因此，臨床腫瘤醫生或者護士應當指導患者進行規律性的鍛煉，合理的飲食以最大限度地保持體重的正常。淋巴結病理檢測為陽性的老年乳腺癌患者易發生術后水腫。可能原因是淋巴結陽性的患者需接受更多激進的治療如化療、放療、內分泌治療及這些治療聯合使用，加深了對淋巴系統及周圍組織的損傷。國外一項研究卻發現水腫的發生與淋巴結的狀態，陽性數量成反比關系;其原因解釋為淋巴結陽性患者由于術中接受腋窩淋巴結清掃，術后引流將更充分，減少了水腫發生的危險〔6〕。

放療與上肢水腫的關系已被許多研究證實〔7〕。在單因素研究中，接受放療療的患者與未接受放療的患者相比，水腫的發生具有差異性;同時，接受放療的患者水腫風險高達2.98倍。放療導致水腫的病理生理原因較復雜，但多數學者認為是由于化療對淋巴管本身及其周圍組織的纖維化所造成。

研究中并未發現年齡與水腫的發生有關聯，盡管一些報道表明乳腺癌患者術后發生水腫的風險隨著年齡的增大而增加〔8〕。可能的原因是本研究中患者的年齡都在50歲以后，缺乏與年齡較小患者水腫發生情況的對比。合并有糖尿病、高血壓的患者由于所占比例太小而無法進行比較。乳腺癌腫瘤的大小、病理分級，切除數量與水腫的發生無相關性，可能與本研究的樣本量較小相關。

上肢水腫是乳腺癌術后常見的、慢性的、被嚴重低估的后遺癥。充分的了解水腫發生的病理生理原因是有效預防、管理水腫的關鍵。體重指數、淋巴結的病理狀況、放療與乳腺癌術后水腫的發生具有相關性。本研究仍存在許多不足:①樣本量較小且來自于一個中心，降低了結果的代表性;②水腫的判定只在一個時間點上進行，可能造成整體的水腫發生率被低估。未來的研究中，除進一步證實完善這些結果以外，如何有效進行干預管理已成為需解決的問題之一。

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5 Shaw C，Mortimer P，Judd PA.A randomized controlled trial of weight reduction as a treatment for breast cancer-related Lymphedema〔J〕.Cancer，2007;110:1868-74.

6 Purushotham AD，Bennett Britton TM，Klevesath MB，et al.Lymph node status and breast cancer-related lymphedema〔J〕.Ann Surg，2007;246:42-5.

7 Deo SV，Ray S，Rath GK，et al.Prevalence and risk factors for development of lymphedema following breast cancer treatment〔J〕.Indian J Cancer，2004;41(1):8-12.

8 Hayes SC，Janda M，Cornish B，et al.Lymphedema after breast cancer:incidence，risk factors，and effect on upper body function〔J〕.JClin Oncol，2008;26:3536-42.