無創正壓機械通氣對急性左心衰老年患者NT-proBNP與白介素6的影響

蔣 宇 俞銳敏 陳 芳 趙雅紅

(暨南大學附屬第一醫院急診科，廣東 廣州 510632)

無創正壓機械通氣(NPPV)已廣泛應用于急性左心衰的治療，能顯著降低該類患者有創機械通氣的使用率，并降低其病死率〔1〕。本研究觀察NPPV治療急性左心衰時對患者N端前體腦鈉肽(NT-proBNP)及白介素6(IL-6)濃度的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2007年1月至2011年3月在暨南大學附屬第一醫院及廣東省第二人民醫院心血管內科重癥監護病房住院的急性左心衰患者，年齡≥65歲，治療前BOSTON心衰定量≥8分。除外急性冠脈綜合征、氣胸，及無創機械通氣禁忌證者。入組患者91例，年齡65～84歲，平均(77±6)歲。NPPV組、對照組分別為45例和46例。脫落病例分別為:NPPV組1例因胃腸脹氣明顯并且胃管減壓效果欠佳而終止臨床試驗;對照組1例放棄治療自動出院。試驗期間，NPPV組死亡2例，對照組死亡5例。兩組患者一般資料無差異。見表1。

表1 兩組患者試驗前臨床資料比較〔n(%)〕

1.2 試驗方法 按隨機數字表法隨機分為NPPV組和對照組。所有患者到達監護室時即予經鎖骨下靜脈或頸內靜脈置中心靜脈導管，床邊胸片、治療前及治療開始后24 h，測定血清NT-proBNP及IL-6水平、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氣、左室射血分數(LVEF)與心輸出量，并通過同步測定血紅蛋白濃度，分別計算氧輸送(DO2)與氧耗量(VO2)。對照組予吸氧及常規藥物治療，包括鎮靜、利尿、擴血管、強心。NPPV組在常規治療基礎上加用NPPV輔助呼吸，使用BiPAPSynchrony S/T無創呼吸機(RESPIRONICS公司，美國)，應用雙水平氣道內正壓通氣模式，吸氣壓與呼氣壓分別從8 cmH2O與4 cmH2O開始，每5～10 min增加1次壓力支持，每次2～4 cmH2O，同時根據病情適當調整吸氣壓、呼氣壓及氧流量。

1.3 血清NT-proBNP及IL-6水平測定 抽取靜脈血3 ml，非抗凝離心，分離血清-80℃保存，待測NT-proBNP及IL-6濃度，保存時間不超過1個月。使用ROCHE 2010電化學發光免疫分析儀(ROCHE公司，美國)和由ROCHE公司提供的配套的試劑盒，測定血清NT-proBNP濃度;采用ELISA測定血清IL-6含量，嚴格按照試劑盒的說明進行操作。

1.4 統計學方法 計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 治療后NT-proBNP、IL-6、血流動力學、氧動力學指標變化情況及患者短期預后 治療24 h后，NPPV組患者的NT-proBNP、IL-6、CVP水平均較治療前明顯降低(均 P＜0.05)，LVEF水平較治療前明顯上升(P＜0.05);對照組患者的NT-proBNP、IL-6、CVP水平均較治療前明顯降低(均 P＜0.01)。見表2。治療24 h后，NPPV組患者的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、DO2及VO2水平均較治療前明顯升高(均P＜0.01);對照組患者的PaO2、PaCO2和DO2水平較治療前明顯升高(均P＜0.01)，VO2水平較治療前有升高的趨勢(P=0.420)。見表3。

2.2 死亡率比較 NPPV組與對照組24 h死亡率分別為4.44%和10.87%，兩組差異無統計學意義(P＞0.05);兩組患者30 d死亡率分別為22.22%和30.43%，兩組差異也無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP、IL-6及血流動力學指標變化情況(x±s)

表3 兩組患者治療前后氧動力學指標變化情況(x±s)

3 討論

低氧血癥是急性左心衰發病機制中的重要因素，缺氧可加重心肌損傷，加重肺淤血，誘發缺氧性腦病及肝腎功能損害，故積極糾正缺氧，迅速提高氧飽和度及血氧分壓是急性左心衰搶救成功的關鍵。本研究說明NPPV可迅速糾正心衰所致的低氧血癥。無創呼吸機的雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)可通過調整吸氣氣道正壓(IPAP)來實現，使潮氣量增加，從而更多地交換出機體內二氧化碳，降低PaCO2。本研究說明NPPV在改善二氧化碳潴留，緩解呼吸肌疲勞方面優于對照組。NPPV糾正高碳酸血癥的關鍵在于克服了氣道阻力，增加肺泡通氣量，擴張陷閉氣道，改善氣體分布和通氣血流比例，減少肺內分流，降低內源性呼氣末正壓(PEEPi)，減少吸氣肌作功〔2〕。

NT-proBNP水平與左心室收縮功能障礙的聯系已很明確。Moe等〔3，4〕報道NT-proBNP水平與嚴重收縮功能不全和一般收縮功能不全的敏感性分別為83%和77%。IMPROVE-CHF試驗結果顯示，對呼吸困難患者進行非盲性NT-proBNP檢測能縮短21%的急診室停留時間，并且在隨訪的60 d內減少35%的再住院率。本研究提示加用NPPV更有利于NT-proBNP短時間內的恢復。其原因可能為:當室壁張力增高，循環容量增加或清除減少時，血清NT-proBNP水平升高。加用NPPV可更迅速地改善壓力負荷，從而降低室壁張力，較單純常規治療更顯著降低左室舒張末壓;減少靜脈回流，降低心房充盈壓，從而減輕肺循環瘀血，使NT-proBNP下降更為顯著。

心衰時的血細胞因子IL-6升高程度與心衰嚴重程度呈正相關。IL-6一方面引起心肌細胞肥大、促進纖維母細胞增殖、心肌負性肌力作用增加，另一方面通過影響細胞內鈣的平衡和(或)誘發一氧化氮的產生而導致心肌收縮力的降低〔5〕。IL-6水平與肺毛細血管楔壓(PCWP)呈正相關，與心輸出量呈負相關，監測IL-6水平變化，可從炎癥反應層面評估心衰控制程度〔6〕。本研究提示短時間(24 h)加用NPPV治療更有利于血清高IL-6水平的恢復。其原因可能與以下因素有關:①NIPPV可降低心室舒張末壓，改善心輸出量，改善循環，恢復部分功能性痙攣狀態毛細血管，隨著氧債糾正，降低缺氧對內皮細胞打擊，有助于逆轉內皮損傷與心肌重構，降低血清IL-6水平，繼而影響細胞內Ca2+平衡，減少誘生型一氧化氮產生，從而提高心肌收縮力，防止心肌細胞過度凋亡，改善心衰;②NPPV降低心室舒張末壓、增加心輸出量、降低肺循環淤血，改善體循環，提高腎血流灌注，減少兒茶酚胺分泌，促進炎癥細胞因子的清除。

1 Peter JV，Moran JL，Phillips-Hughes J，et al.Effect of non-invasive positive pressure ventilation on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema:a meta-analysis〔J〕.Lancet，2006;367:1155-63.

2 Plant PK，Owen TL，Elliott MW.Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards:a multicenter randomized controlled trial〔J〕.Lancet，2000;355:1931-5.

3 Moe GW，Howlett J，Januzzi JL，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure:primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study〔J〕.Circulation，2007;115:3103-10.

4 Kenneth D，Alain C-S，Gerasimos F，et al.ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008〔J〕.Eur Heart J，2008;29:2388-442.

5 薛 冰，丁東新，顧平生，等.老年糖尿病患者血清TNF-α，IL-6的變化及其臨床意義〔J〕.放射免疫學雜志，2004;17(4):270-1.

6 Suzuki H，Sato R，Sato T，et al.Time-course of changes in the levels of interleukin 6 in acutely decompensated heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2005;100:415-20.