自發性腦出血患者急性期下肢深靜脈血栓形成的相關因素

呂 斌 王運良 尹紅蕾 婁季宇 耿 爽 張 輝

(河南省食品藥品檢驗所化學室，河南 鄭州 450000)

腦卒中病人由于癱瘓臥床常發生深靜脈血栓形成(DVT)，尤其在急性期多見，也是引起肺栓塞的主要原因〔1，2〕。近年來對急性腦卒中病人推薦應用肝素或低分子肝素預防靜脈血栓形成(VTE)，使DVT發病率下降到16% ～25%。大樣本的臨床回顧性研究證實，出血性腦卒中病人VTE的發病率高于缺血性腦卒中。由于自發性顱內出血(ICH)病人有再出血的危險，使肝素預防DVT的發生受到一定限制。本研究應用超聲多普勒對ICH病人下肢進行檢查，主要目的是研究DVT的發病率，為預防VTE提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 2006年1月至2009年12月發病48 h以內入住我院神經科的ICH病人204例，所有發病年齡在18歲以上。排除標準為進行外科手術治療、早期死亡或有凝血功能障礙者，其中42例被排除在外，28例接受外科手術治療(血腫清除或腦室引流)，8例病情嚴重于1 w內死亡(4例腦干出血)，4例病人出現凝血功能障礙，2例發生DIC。發病前伴有卒中危險因素如高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史等不作為排除標準。共162例病人入組，男性91例，平均年齡(63.2±6.2)歲，女性71例，平均年齡(68.6±5.1)歲。

1.2 方法 所有ICH病人在入院當日完成血管超聲檢查，應用彩色多普勒超聲診斷儀(TOSHIBA PV6000，日本)檢查雙下肢近端靜脈(股總靜脈、股靜脈和腘靜脈)和遠端靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈和比目魚肌靜脈)，記錄DVT的發病情況，并在7 d和14 d重復檢查，誤差不超過1 d。

ICH病人經CT證實，用ABC/2法計算血腫體積，并記錄以下特點:年齡、性別、體質數、高血壓(ICH發作前血壓≥140/90 mmHg，或服用抗高血壓藥物)、糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，或服用降糖藥物)、高脂血癥(血清總膽固醇≥5.7 mmol/L，或服用降脂藥)、使用抗栓藥、卒中史、現在或以前吸煙、飲酒習慣、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、改良Rankin評分(MRS)、下肢運動功能評分。入院時血液系統檢查包括白細胞、血紅蛋白、血小板、血糖、C反應蛋白、總蛋白、肌酐、尿素氮(BUN)、總膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶(SAT)、丙氨酸氨基轉移酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和D-二聚體(D-dimer)。同時記錄住院期間的血管事件，如肺栓塞(PTE)、急性冠脈綜合征、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作(TIA)。PTE診斷由臨床癥狀、氧飽和度減少和影像學如超聲心動圖、肺血管成像、胸部CT和MRI支持，急性冠脈綜合征由冠脈造影診斷，缺血性卒中由彌散加權MRI或CT診斷。

1.3 統計學方法 應用SPSS10.0統計軟件，數據資料以x±s表示，單變量分析應用Student's非配對檢驗，連續變量應用Mann-whitney U檢驗，分類變量應用χ2檢驗，多變量分析采用邏輯回歸。

2 結果

2.1 一般資料 162例ICH病人發病前無VTE病史和DVT癥狀，18例病人發病前有腦卒中病史:3例ICH，13例缺血性腦卒中，2例有ICH和缺血性腦卒中。18例患者中4例有腦卒中后殘疾(MRS＞2)。入院時平均NIHSS評分12分，17例發生偏身癱瘓，15例發生四肢無力。18例服用抗血小板藥物，4例服用華法林，5例在ICH前和發作時服用抗血小板藥物和華法林。應用華法林治療的病人入院時國際標準化比值(INR)＜1.7。見表1。

2.2 DVT的發病率和部位 共32例(19.8%)病人查出DVT:入院當日檢查發現8例，7 d后新發15例 ，14 d時新發9例。38例病人沒能進行第3次超聲多普勒檢查，2例于7 d后死亡，其余36例由于癥狀輕或沒有明顯神經缺損癥狀于10～13 d出院。早期出院者與住院超過14 d的病人相比較更年輕〔平均年齡(59.1±6.2)歲 vs(66.2±5.6)歲〕。入院時NIHSS評分＜12，從發病到下床行走的平均時間為5 d。多普勒檢查發現11例DVT病人為單靜脈血栓，21例病人為多靜脈血栓，(14例病人2條靜脈，4例病人3條靜脈，2例4條和1例6條靜脈)。22例病人DVT在癱瘓側下肢檢出，與下肢運動功能NIHSS評分≥1相一致，10例見于非癱瘓下肢。遠端DVT多發生于比目魚肌靜脈(19例)，其次為腓腸肌靜脈(8例)、脛后靜脈(4例)、脛前靜脈(1例)。近端DVT以股靜脈(8例)或腘靜脈(3例)多見。32例DVT病人無相關的局部癥狀，如局部疼痛、腫脹和發紅。2例比目魚肌靜脈DVT病人在住院第11天發生PTE，其他病人沒有發生血栓栓塞事件。

2.3 DVT相關因素 162例ICH病人一般臨床和實驗室檢查特點見表1。女性年齡大于男性，體質偏瘦，較少有抽煙或飲酒習慣，肌酐和血紅蛋白濃度低于男性，而高密度脂蛋白濃度比男性高。與沒有發生DVT的病人相比，DVT病人女性發病率多于男性。從出血部位看，腦葉出血病人發生DVT多于基底節或幕下出血。以前有缺血性腦卒中史、入院時NIHSS評分≥12及年齡較大者DVT的發病率越高。飲酒習慣、BUN和AST也與DVT形成有某些聯系，但沒有達到明顯的統計學意義。發病前的卒中危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥以及血液分析如血小板、血紅蛋白、白蛋白、膽紅素、血脂及C反應蛋白等與DVT發生無明顯關系。兩組病人之間D-dimer濃度無明顯改變。多變量的邏輯回歸分析發現，女性是ICH病人DVT的獨立預測因素，年齡增加、飲酒、缺血性腦卒中史、NIHSS評分≥12和腦葉出血者DVT發病率較高。見表2，表3。

表1 ICH病人臨床和實驗室特點(n，x±s)

表2 DVT陽性與陰性病人的臨床和實驗室資料比較(n，x±s)

表3 DVT的多變量邏輯回歸

3 討論

ICH病人DVT發病率和預測因素的研究國內外已有報道，但報道結果不一致，而且對ICH病人急性期(2 w內)DVT形成報道較少〔3〕。一項研究報道ICH后10 d 15.9%的病人發生DVT，另一研究發現120 d內DVT為16%。新加坡的兩項研究結果中，一項研究包括出血和缺血性腦卒中病人發病7 d內僅2.4%發生DVT，30 d時為4.8%;而另一研究發現缺血性腦卒中病人10 d內30%發生DVT，30 d時為45%〔4〕。最近日本的研究報道ICH病人發病后2 w 21例查出DVT(40.4%)。本文應用彩色多普勒檢查患者下肢，發現女性發病率高于男性，是形成DVT的高危因素。研究結果總體低于國外報道，部分原因可能是由于種族差異，卒中治療方法不同，包括藥物和早期康復治療，如國外常用膝下或全下肢彈力襪預防DVT，而國內常用針灸、按摩和動靜脈脈沖治療。

國外多數研究提示男性和DVT有明顯相關性〔5〕。美國相關研究發現，年齡＞75歲的男性DVT發病率是女性的2倍。奧地利報道男性是女性再發DVT危險的3.6倍。加利福尼亞包括亞洲人的研究顯示，男、女DVT的發病率類似。本研究發現，年齡＞80歲以上男性DVT發病率下降，而女性DVT發病率明顯增加，其原因部分解釋為某些已知的危險因素如妊娠、激素替代治療、雌激素拮抗劑以及抗磷脂抗體綜合征與DVT發生有關，但中國女性口服避孕藥和激素替代治療較西方國家少見，其他可能原因為女性肌肉泵功能下降、激素濃度變化、肥胖以及遺傳和基因突變。對于腦葉出血病人、以前有缺血性腦卒中史、入院時NIHSS評分≥12者DVT的發病率較高，可能是這些病人的神經功能缺損較重，活動較少以及進行康復治療的時間較晚有關，有待進一步研究。

1 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy〔J〕.Chest，2004;126(3):338-400.

2 Skaf E，Stein PD，Beemath A，et al.Venous thromboembolism in patients with ischemic and hemorrhagic stroke〔J〕.Am J Cardiol，2005;96(12):1731-3.

3 Orken DN，Kenangil G，Ozkurt H，et al.Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurologist，2009;15(6):329-31.

4 Tan SS，Venketasunramanian N，Ong PL，et al.Early deep vein thrombosis:incidence in Asian stroke patients〔J〕.Am Acad Med Singapore，2007;36(10):815-20.

5 Ogata T，Yasaka M，Wakugawa Y，et al.Deep venous thrombosis after acute intracerebral hemorrhage〔J〕.J Neurol Sci，2008;272(1-2):83-6.