聯(lián)合應(yīng)用彩色多普勒血流顯像與彩色多普勒能量顯像在糖尿病腎病診斷中的意義

姜丹鳳 劉 鋒

(中航工業(yè)哈爾濱二四二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150060)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥〔1〕，其導(dǎo)致的終末期腎衰竭占到需要進(jìn)行腎臟替代治療的終末期腎衰竭患者的54%〔2〕，我國DN約占終末期腎衰竭患者的50%〔3〕，成為我國慢性腎病發(fā)病率增加的主要原因之一〔4〕，也是糖尿病病人死亡的主要原因之一。本文聯(lián)合超聲彩色多普勒血流顯像(CDFI)與能量顯像(CDE)檢測雙腎大小、皮質(zhì)厚度及腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)，以彌補(bǔ)臨床單獨(dú)使用CDFI檢測腎內(nèi)早期血流動(dòng)力學(xué)改變的不足，提高DN的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009年8月至2011年2月在我院住院(男26例，女11例)并明確診斷為DN的患者37例，腎功能代償者25例，腎功能失代償者12例。DN診斷標(biāo)準(zhǔn):除符合DN臨床表現(xiàn)，還需既往有糖尿病史超過10年;24 h尿微量蛋白超過300 mg;排除由原發(fā)性腎病及高血壓等其他原因?qū)е碌哪I損害。正常對(duì)照組20例。

1.2 方法

1.2.1 腎臟長、寬、厚及皮質(zhì)厚度的測定 使用西門子彩色多普勒超聲顯像診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒技術(shù)觀察雙腎大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度。

1.2.2 腎內(nèi)血流顯示情況 CDFI取雙腎斜冠狀切面顯示腎臟血流，同樣方法CDE觀察雙腎各分支血管血流，并將血流分布情況分為四型〔5〕:Ⅰ型為充滿型，Ⅱ型為邊緣缺損型，Ⅲ型為星點(diǎn)型，Ⅳ型為無血流型。

1.2.3 腎內(nèi)血流參數(shù)的測定 分別應(yīng)用CDFI及CDE測量腎主動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈各血流參數(shù)，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期最小血流速度(Vd)及阻力指數(shù)(RI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDFI測量兩組腎臟形態(tài)、大小、皮質(zhì)厚度 與DN腎功能代償組相比，正常對(duì)照組和DN腎功能失代償組腎臟體積、皮質(zhì)厚度變小(P＜0.01)，即隨著腎功能的改變，DN患者腎臟的體積逐漸縮小、皮質(zhì)變薄。見表1。

表1 CDFI測量兩組患者腎臟大小、皮質(zhì)厚度比較(mm，x±s)

2.2 CDFI與CDE檢測37例DN患者腎內(nèi)血流分布情況DN患者中CDFI顯示Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例，Ⅳ型30例;CDE顯示Ⅰ型17例，Ⅱ型31例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例。兩組之間比較，CDE血流信號(hào)探測較CDFI敏感。

2.3 CDFI與CDE檢測37例DN患者腎內(nèi)各級(jí)血流參數(shù)比較兩者檢測DN患者弓狀動(dòng)脈Vs結(jié)果有顯著差異(P＜0.01)，檢測Vd結(jié)果有差異(P＜0.05);兩者檢測葉間動(dòng)脈Vs及Vd的結(jié)果有差異(P＜0.05);而在DN患者腎主動(dòng)脈各血流參數(shù)的測定方面卻無顯著差異(P＞0.05)。即CDE在顯示低流速、分支血管的血流參數(shù)值方面優(yōu)于CDFI。見表2。

表2 CDFI與CDE測量37例DN患者腎內(nèi)各級(jí)血流參數(shù)比較(cm/s，x±s)

3 討論

在病程超過15年的糖尿病人中有近50%會(huì)發(fā)生DN。DN不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其導(dǎo)致的尿毒癥已成為糖尿病患者死亡的主要原因〔6〕。DN病變的基礎(chǔ)是腎臟的微小血管受累，其特征之一是患者一旦出現(xiàn)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查方面的異常，腎組織已有明顯的病理改變〔7〕。早期DN主要是腎臟的微小血管受累，即腎小球結(jié)節(jié)性和彌漫性硬化、腎內(nèi)微血管和中等大小動(dòng)脈硬化、腎動(dòng)脈及其分支硬化等病理變化導(dǎo)致血管彈性阻力增加以及血管腔閉塞，最終引起腎血流阻力增加〔8〕。

在臨床中DN的診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、血流動(dòng)力學(xué)及病理學(xué)檢查等，通常患者已經(jīng)有明顯的腎損害后才表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，而病理學(xué)檢查尚未被廣大患者普遍接受，故血流動(dòng)力學(xué)檢查中的彩色多普勒技術(shù)為DN提供了容易接受的診斷方法。彩色多普勒超聲檢測所示腎內(nèi)各級(jí)血管Vs和Vd的減慢是糖尿病病人最早出現(xiàn)的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變〔9〕，DN病人早期腎損害的血流參數(shù)特點(diǎn)是腎內(nèi)葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈的Vs和各分支動(dòng)脈的Vd均明顯減低，RI明顯增高。其中CDFI顯示DN早期腎動(dòng)脈血流參數(shù)變化提示腎臟損害程度已有報(bào)道，腎各級(jí)動(dòng)脈的舒張期血流速度反映了腎血流灌注情況，RI能反映腎毛細(xì)血管床的阻力狀態(tài)〔10〕。隨著腎功能的改變，CDFI所示腎內(nèi)血流呈低速高阻型，腎血管床RI明顯增高，弓狀動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈血流消失，腎血流灌注降低，提示腎小動(dòng)脈退行性或彌漫性硬化。本文發(fā)現(xiàn)CDFI對(duì)低流速及分支血管的測定常因血流速度及方向等因素的影響而不能顯示，CDE可利用血液中紅細(xì)胞的密度、散射強(qiáng)度活能量分布，清晰地顯示DN中CDFI所不能探及的腎臟內(nèi)的低速血流，即早期腎內(nèi)以弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈改變?yōu)橹鞯难埽憩F(xiàn)為以上分支血管血流速度減慢、RI增高，故CDE可作為CDFI的一種補(bǔ)充，是判斷DN早期病變的很好的輔助檢查。同時(shí)，由于缺乏血流速度和方向信息，因此CED判斷腎臟血管為動(dòng)脈以及靜脈短路方面不如CDFI準(zhǔn)確，CDE對(duì)運(yùn)動(dòng)的高敏感性限制了其對(duì)于不能屏住呼吸的患者進(jìn)行檢查，而 CDFI受此影響較小〔11〕，以往張?jiān)降取?2〕對(duì)CDFI與CDE在腎血流顯像中各自特點(diǎn)做了比較:①血流信號(hào)的強(qiáng)弱方面 CDE優(yōu)于 CDFI，更易顯示低速的血流信號(hào)。②CDFI在色彩上可根據(jù)紅迎藍(lán)離原理，結(jié)合腎動(dòng)、靜脈走向，直觀判斷動(dòng)脈或靜脈，CDE則無法判斷血流方向及動(dòng)脈、靜脈。③CDFI可根據(jù)血流信號(hào)的亮度，大致估計(jì)血流速度，而CDE無法判斷血流速度。④CDE的高敏感性，可夸大血流信號(hào)。CDFI及CDE各有優(yōu)勢，不能相互取代，而目前臨床上多使用CDFI測定DN患者腎內(nèi)血流情況，對(duì)低速、分支血流速度測定較困難，在明確了CDFI與CDE各自特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將兩者聯(lián)合使用，可進(jìn)一步完善血流動(dòng)力學(xué)檢查的血管范圍。CDFI及CDE能反映慢性腎病腎功能狀態(tài)及程度〔13〕，且為非介入性，方便易行，不失為臨床、超聲醫(yī)學(xué)的一種有效的手段。

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