腦出血急性期早期活動組與絕對臥床組的預后分析

王珀 李月春

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是一種急性、自發性的腦實質內出血過程，占卒中患者的10%～30%，是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病。在我們的傳統觀念中，腦出血患者為預防再出血，急性期需絕對臥床休息、避免活動至少1個月[1]。而在臨床工作中發現，在此期間極易合并肺感染，靜脈血栓等并發癥。且對腦出血后神經功能的恢復亦無益，近年來多越來越多治療意見提倡卒中后早期活動。關于早期活動尚無確切定義，2005年澳大利亞國家卒中基金會《卒中康復和恢復臨床指南》[2-3]指出，活動內容包括下床坐，從坐位到站立以及行走，上樓梯和其他活動。Discrens等[4]在進行文獻回顧后指出，“早期”是指急性卒中后1～3d，“活動”是指身體所有的物理活動，包括主動和被動活動。本研究總結前人的早期活動經驗，結合康復治療理論，將腦出血急性期患者隨機分為早期活動組和絕對臥床組，對早期活動組患者進行統一，規范的活動指導，在此前提下對其預后進行評估。對兩組患者的預后及不良事件發生率進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年8月～2010年1月就診于包頭市中心醫院神經內科的急性幕上腦實質出血患者為研究對象。共收集符合入選標準的幕上腦出血病人共97例，早期活組：51例，絕對臥床組：兩組性別、年齡、神經功能缺損評分、血腫情況等比較,差別無統計學意義,P＞0.05,具有可比性。

1.2 入選標準 （1）符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[5]，并經頭部CT或MRI檢查證實。

（2）急性發病，1～3d之內就診我院。

（3）血腫體積≤50立方厘米，(按Pullicino公式計算，即腦血腫體積=長×寬×CT檢查陽性層數÷2)。

（4）首次發病或過去發病未留下神經功能缺損。

（5）其NIHSS評分≤15分(≤5分為輕型，5～10分為中型，10～15分為重型)。

（6）除外腦干和小腦出血。

1.3 方法

1.3.1 常規康復方法 分為4個階段：第1階段：康復訓練采用一對一形式，內容有良性肢體位置的擺放及體位變換。使患者的肢體處于功能位，避免上肢屈曲，下肢外旋，足下垂內翻的姿勢，可使用軟枕及其他矯形支具。每7h更換患者體位5次，可采用仰臥、側位、俯臥位，側臥位時注意健肢在下、患肢在上的原則，保護好足跟、肘等骨突處等部位，用夾板固定距小腿關節于中立位，避免距小腿關節攣縮。

第2階段：被動活動，主要包括關節活動范圍訓練，活動順先大關節，后小關節，幅度由小至大，循序漸進，以達到屈曲、伸直，活動不少于20min，健側肢體囑其自行在做同樣的活動，每天1～2次。

第3階段：主動訓練，以健側肢體帶動患側肢體運動，包括起坐訓練、站立訓練,每天練習多次，坐位訓練床頭抬高30度，坐位病人能承受的最長時間超過30min后，床頭增加10度再訓練，直到能維持90度超過30min后開始相繼訓練床邊健側患側起坐練習；床邊坐位平衡訓練；站立訓練；站立平衡訓練。斜板床站立訓練作為臥位到立位的過渡。

第4階段：步行訓練，進行站立、扶拐行走練習，肌力達4級時，行抗阻練習，步行訓練，包括上、下樓梯訓練，走出戶外活動，每日上、下午各1次，每次訓練30～60min。

1.3.2 分組設計 將符合入組條件的病例隨機分為2組：A早期活動組，B絕對臥床組。兩組均接受常規脫水，降顱壓，對癥治療，同時均接受早期肢體康復，即發病48h內行常規康復治療。

（1）絕對臥床組：輕型患者要求絕對臥床2周，中重型患者要求絕對臥床3周。在絕對臥床期仍遵循早期康復常規治療，即第1，2階段訓練，包括床上擺放體位，變換體位，被動活動。結束臥床期后再進入第3，4階段訓練，即主動訓練及步行訓練。

（2）早期活動組：病情平穩，積極康復訓練同時，在充分風險管理的條件下，盡快進入第3階段訓練，鼓勵早期坐立，早期站立，早期生活自理。具體如下：①輕型，肢體功能受損較輕的，在發病后3天鼓勵直接進入第4階段訓練，在體力準許情況下鼓勵生活自理。②中型，肢體功能受損明顯的，發病3d鼓勵開始第3階段訓練，包括早期坐位平衡，站位平衡，站立，斜板床站立訓練作為臥位到立位的過渡。③重型，肢體功能受損嚴重的，48h開始即行第1，2階段訓練，在生命體征平穩后，開始第3階段主動訓練，在肢體肌力達到3+級，開始進入第4階段訓練。

1.3.3 評估方法 對兩組患者在治療，恢復過程中出現的并發癥，不良事件進行比較，包括呼吸系統感染，血腫變化。30d時使用歐洲生活質量評分（EuroQOL）量表及修正的Rankin量表（mRS），對兩組患者生活質量，殘疾程度進行評估并比較。

1.3.4 統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件對以上數據進行分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示。計數資料采用χ2檢驗進行比較。預后相關因素使用Logistic線性回歸進行相關性分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 預后 絕對臥床組與早期動組歐洲生活質量EuroQ評分有顯著差異（P＜0.05），修正的Rankin量表評分有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的歐洲生活質量量表及修正的Rankin量表（mRS）比較(±s)

表1 兩組患者的歐洲生活質量量表及修正的Rankin量表（mRS）比較(±s)

組別 EuroQ評分 mRS評分絕對臥床組 10.04±2.96 3.50±1.53早期活動組 6.58±1.96 1.84±1.28 F值 9.874 3.575 P值 P＜0.05 P＜0.05

2.2 不良事件比較 血腫擴大是衡量腦出血急性期早期活動是否安全的重要指標，早期活動組發生率8%，絕對臥床組發生率9%，兩組比較無統計學意義（P＞0.05）。呼吸系統感染是最常見并發癥，早期活動組與絕對臥床組比較有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 血腫擴大、呼吸系統感染發生率比較(±s)

表2 血腫擴大、呼吸系統感染發生率比較(±s)

組別 呼吸系統感染發生率 血腫擴大發生率早期活動組 5(12%)4(8%)絕對臥床組 13(28%)4(8%)t值 t=5.425 t=0.023 P值 P＜0.05 P＞0.05

2.3 預后相關因素分析 在八項相關因素中，有三項與預后有線性關系（P＜0.05），即發病前NIHSS評分，出血量，活動度與預后有線性回歸關系（回歸方程Y=0.758-0.040X2-0.284X5+0.415X7）。其中預后與NIHSS評分及出血量呈負相關，與活動度呈正相關。（見表3）

表3 預后相關因素分析

3 討論

歐洲生活質量評分量表包括活動度，自我護理，日常生活，疼痛/不適，焦慮/抑郁五個方面的評定，量表各項之間是相互影響，相互關聯的，能夠比較綜合的評估患者在整體狀況。改良MRS評分的6個等級臨床分類明顯，且對于患者的神經功能預后判斷反應性好，故可將MRS作為判斷神經功能預后的主要指標。本研究顯示積極活動組及絕對臥床組在神經功能預后上有顯著差異。在這點上符合國外對于急性腦出血的早期活動、早期康復的指導意見[6-7]。崔曉朋[8]的研究結果也表明，早期康復治療是決定患者康復程度的主要治療手段。

不良事件的發生是指導致患者病情加重或導致患者住院事件延長的一切事件，對于急性腦出血病人，急性期最常見的是血腫擴大，肺感染，靜脈血栓形成，偶見腹瀉，上呼吸道感染，肝膽疾病等。其中靜脈血栓形成在康復治療普及后發生率大大降低，本研究著重關注早期血腫擴大及呼吸系統感染。早期活動的安全可行性一直是被關注的重點，安全性的重點則在于早期活動是否會導致血腫擴大，腦疝危機生命。這里我們把認為高血壓腦出血患者在病程24h內由于持續活動性出血不斷擴大的現象與過程，且將血腫體積增加33%以上定義為早期血腫擴大[9-11]。本研究顯示早期活動并未增加早期血腫擴大的風險，即從血腫擴大這個方面證明早期活動的安全性。這點符合國外學者提出的對早期活動安全性的評估[12-13]。探討腦出血急性期早期活動與血腫增大的關系，旨在證明早期活動的安全性，那么探討早期活動與呼吸系統感染的關系則為了證明早期活動的益處。腦出血合并呼吸系統感染發病率較高，是腦出血常見而嚴重的并發癥，是導致腦出血死亡率增高的重要因素之一[14]。吳曉艷等[15]提出：并發肺部感染的時間多在腦出血后1周內，相關的因素有年齡、糖尿病史、慢性肺病史、卒中史以及腦出血的病情,如出血量、部位、腦組織中線結構是否移位和血腫破入腦室、起病后意識情況、血糖水平。本研究也發現血腫的大小，部位，意識狀況與是否合并呼吸系統感染關系密切，同時發現絕對臥床組呼吸系統感染發生率明顯高于早期活動組，原因可能在于早期活動可間接避免誤吸發生，增強肺功能等。

本研究大膽更新了腦出血預后相關因素，在既往高血壓、出血部位等因素的基礎上加入活動度這一因素，結論證實了預后與發病時NIHSS評分，出血量呈負相關性，同時得出活動度與預后的正相關性，這更有利的證實了早期活動在腦出血急性期的益處。比Lincoln等[16]的研究更直接的證實越早期康復，早期活動，預后越好。

綜上所述，在充分評估風險的前提下，早期活動的幕上腦出血患者預后良好，不良事件的發生率并未增加。本研究旨在提倡腦出血急性期早期活動的理念，在未來的工作中仍需更多的臨床積累證明這種理念的正確性，并使其得到大多數臨床工作者的認可，提倡。

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