城鄉基本醫療衛生服務均等化的影響因素分析

○楊銀學

（華中科技大學 湖北 武漢 430074）

一、影響因素體系

1、國家發展戰略

國家發展戰略對城鄉基本醫療衛生服務均等化的影響主要表現在以下三個方面。

（1）總體發展戰略的側重點不同將會直接影響城鄉基本醫療衛生服務均等化程度。以經濟發展為重點將會導致財政投入更多地投向經濟建設領域，包括引導企業技術創新、自主創新產品政府采購、改善投融資體系等，這會導致屬于社會領域范疇的醫療衛生服務建設資金不足、投入資源匱乏，進而延緩城市和農村醫療衛生服務體系建設進度，不利于醫療衛生服務總體水平的提升。而相比較于城市，在以經濟建設為重心的總體戰略下，農村所能獲得建設資金和投入資源將更加有限，農村醫療衛生服務獲得的發展支持也將落后于城市。

（2）區域發展戰略的側重點不同也將會直接影響城鄉基本醫療衛生服務均等化程度。區域發展戰略，是指在較長時期內，根據對區域經濟、社會發展狀況的估量，考慮到區域經濟、社會發展中的各方面關系，對區域發展的指導思想、所要達到的目標、應解決的重點和所需經歷的階段以及必須采取的對策的總籌劃和總決策。該戰略是國家發展戰略的重要組成部分，可以將其劃分為城市優先發展戰略、農村優先發展戰略和城市農村同步發展戰略。城市優先發展戰略模式下城市基本建設將得到最充足的優先保證，這也包括醫療衛生基礎設施建設將得到優先發展，從而人為制造城市和農村之間的差距，導致發展起點的非公平性。

（3）制度性傾斜將進一步加劇城鄉醫療衛生服務發展的不均衡性。國家發展戰略的實施需要一系列制度安排和政策支撐，制度性安排的區域差異化將導致城市醫療衛生發展的制度性不平衡，其直接表現就是城市和農村居民享受的醫療衛生服務政策的差異以及由此造成的不公平。

2、城鄉發展結構

城鄉“二元經濟結構”的存在導致了城鄉公共服務非均等化。在城鄉二元結構發展模式下，提供的醫療服務也存在城鄉有別現象。城市居民的公共服務主要由政府財政支持，例如公費醫療、女職工的產假及獨子保健、職工退休后的養老金等。政府對國家機關和事業單位工作人員的勞保待遇不斷在完善。與此不同的是，農村的公共服務卻依托集體經濟，原先依靠家庭獲得基本生存保障的模式逐漸轉變為依靠集體和家庭共同努力獲得生存保障。由于農村公共服務主要是集體保障與家庭保障相結合，這些公共服務范圍有限、水平低而且不穩定。可以說，城鄉二元經濟結構嚴重阻礙了城鄉公共服務均等化。

3、公共財政體系

公共財政是指政府為市場提供公共服務的一種經濟活動，它與市場經濟相適應，且兩者互補的一種財政模式。它與市場經濟體制相匹配，是政府把籌集的公共資源進行合理配置，滿足社會公共需求的一種經濟行為。而社會公共需求的一個重要內容是民生需求，民生財政與公共財政密不可分，應該說公共財政的深化表現形式為民生財政，但兩者的財政制度卻各有側重。公共財政的主要側重點是彌補市場失靈，而民生財政的側重點除了要彌補市場失靈外，還要彌補政府的失靈。總體而言，雄厚的財力是城鄉公共服務均等化的可靠保障，合理調整支出結構有利于促進城鄉基本醫療衛生服務均等化。

公共財政在市場經濟條件下表現的主要職能為資源配置、經濟穩定和收入分配。資源配置職能，就是在資源有限的前提下，通過一系列資源組合，使其適應經濟發展需要，達到優化配置的目的。經濟穩定職能，即政府運用財政政策等宏觀調控手段來彌補市場經濟的不足，達到促進經濟穩定發展的目的。收入分配職能，是指政府通過財政收入在全社會實在再次分配的過程，一般而言，初次分配注重效率，再次分配注重公平，這也是體現經濟公平和社會公平的基本職能。

4、醫療保障體系

改革開放以來，我國醫療保障體系建設取得了重要進展，確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度。針對城鎮職工基本醫療保險制度的缺陷，我國醫療保障體系逐步形成了形式多樣的商業醫療保險和補充醫療保險方式，完善了醫療救助機制。盡管目前我國的醫療保險制度還沒有完全覆蓋到所有農村，但一些有條件的農村地區建立了新農村合作醫療制度。目前，我國的醫療保障制度體制上完成了從原來福利型的公費醫療和勞保醫療向社會醫療保險轉軌，機制上實行了社會統籌與個人賬戶相結合、醫療服務競爭、社會化管理等。同時，在新制度下，形成了新的醫療保障體系框架。具體而言，我國基本醫療保障體系包括城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助制度。

健全的醫療保障體系是實現城鄉基本醫療衛生服務均等化的重要因素。我國目前的醫療保障體系雖然取得了長足進展，但還還存在一些問題，這對我國城鄉基本醫療衛生服務體系非均等化造成了重要影響。

5、供給主體結構

學界一般把醫療服務歸結為準公共物品，它包括三個方面內容，即基本醫療服務、非醫療服務和特需醫療服務，其中與基本醫療服務相配套的是基本醫療保險，這也是政府的本職。也就是說，基于現實原因，政府沒有滿足所有人醫療需求的能力，而運用市場機制來調節醫療服務資源又存在滯后性和市場失靈風險，所以，為保證所有公民都能享受基本醫療需要，必須由政府主導、全社會參與，一起提供基本醫療服務，打造一個集政府、市場和社會為一體的多元醫療服務主體，這樣才能體現社會公平與公正。

政府、市場、社會各界作為公共物品與服務供給的制度安排的主體，各自由于受到時空條件限定，發揮著不同的作用。因而，只有在各類主體限定的作用范圍內，給定一種供給模式才是有效的，不然，就會導致公共物品與服務供給沒有效率甚至失效。事實上，服務供給主體單一會加劇城鄉基本醫療衛生服務朝著非均衡方向發展，而服務供給多元化將有利于城鄉基本醫療衛生服務朝著均等化方向前進。

二、信度效度檢驗

1、數據來源

本檢驗對400名對象進行調查，共發出問卷400份，收回280份，其中有效問卷240份，有效問卷的收回率為60%，以下分析結果是基于對240份問卷統計之后得出的。

2、信度檢驗

信度（Reliability）即可靠性，是指采用同樣的方法對同一對象重復檢測所得的結果的一致性，信度分析的方法主要用到Cronbachα信度系數法。克朗巴哈信度（Cronbach 值），也稱內部一致性系數，通常要求該系數大于0.6，在0.8—0.9之間最為理想。一般，該系數在0.8以上認為調查表可靠性極好。0.6—0.8表示一致性較好，小于0.6表示內部一致性較差。從量表1可以看出，總量表α系數為0.893，各個因子的信度都高于0.7，且α值分布比較平均，說明指標體系的內部一致性很好，可以用于分析城鄉醫療衛生服務均等化影響因素。

3、效度檢驗

效度（Validity）即有效性，它是指測量工具或手段能夠準確測出所需測量的事物的程度。本文進行效度分析時采取因子分析中的KMO檢驗和Bartlett球體檢驗。

各分量表分與總量表分的相關系數以及分量表之間的相關系數可以作為問卷效度檢驗的指標。從表2可以看出，總量表相關系數為0.647—0.871，表明量表效度較高。通過旋轉后的因子載荷可以看出，該量表分五個維度，共12個項目（見表3）。通過軟件分析，五個維度累積貢獻率達到64.82%，高于效度檢驗的最低標準40%，同時量表中每個項目都有較高的載荷，位于0.424—0.867之間，高于臨界值0.4，表明城鄉基本醫療衛生服務均等化影響因素調查問卷具有良好的效度。

表1 樣本的總體信度和各個維度信度表

表2 各影響因素與部量表之間的相關系數（r值）

表3 旋轉后各項目因子載荷

三、結論

從以上分析可以看出，本問卷調所列的五個影響因素全部通過了信度檢驗，說明這五個因素對城鄉基本醫療衛生服務均等化影響是可信的，也是非常有效的。

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