新農合、選擇空間與農民主體性困境＊

李 斌

（中南大學 社會學系，湖南 長沙 410083）

一 新農合制度逐步發展成國家福利

由于政治、經濟、衛生體制、管理等諸多復雜原因，我國農村合作醫療制度在發展中幾起幾落，經歷了萌芽－起步－發展－低潮－重建的艱難曲折歷程。在計劃經濟時期，合作醫療曾經作為農村醫療保障制度的主體，是“在各級政府支持下，按照參加者互助共濟的原則組織起來，為農村社區人群提供基本醫療衛生保健服務的醫療保健制度”[1]。這一制度因為20世紀80年代初的農村市場改革，集體經濟解體而在全國范圍內被大規模地停頓。20世紀90年代中國政府重新意識到要解決廣大農村的醫療保障問題，必須發展農村合作醫療制度，于是政府為合作醫療的恢復和重建進行了試點性探索。1997年國務院發文指出，“在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”[2]。此一時期的制度導向是希望農民能夠自己主動選擇采用農民之間合作的方式，建立農村合作醫療制度。然而，各地農民并沒有立即積極主動響應這一號召（見圖1），以至1998年中國農村地區因疾病導致貧困的占到21．6%，2003年此一比例迅速提升至33．5%，①2003年第三次國家衛生服務調查產出表之表9．見：http：／／www．docin．com／p－95927806．html針對日益嚴重的“因病致貧、因病返貧”的嚴峻局面，2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確提出要“建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”（簡稱“新農合”），使農民人人享有初級衛生保健。2003年1月10日，衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》提出了新農合的目標原則、組織管理、籌資標準、資金管理、醫療服務管理、組織實施等具體細則。2003年末，全國有30個省、自治區、直轄市在310個縣（市）開展了試點，覆蓋農業人口9 504萬人，全國共籌集資金30．21億元。此時全國有87．4%的農民沒有享受任何社會化的醫療保險[3]。2009年1月21日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議決定，2010年國家對新農合的補助標準提高到每人每年120元，提高報銷比例和支付限額。2010年末全國農村參合農民達到8．35億，參合率達95%[4]。至此，國家逐步從農村社區醫療籌資模式中走出來，將農村合作醫療制度轉型為國家福利，而社區或者農村政府及醫療機構只在服務遞送方面扮演相應角色[5]。

圖1 全國辦合作醫療的村占村的比重1955～2008

鑒于新農合制度本身所具有的復雜性以及這一制度所內含的公平性和逐步顯現的國家福利性質，“新農合”迅速成為學界的熱門議題。不過，既有研究大多沉溺于新農合制度的效率設計缺陷和執行中的公平性問題，而缺乏思考新農合作為國家福利會提升農民主體性地位的可能性問題。那么，目前新農合的高覆蓋率是國家政策強力推進的結果，還是農民自身選擇的結果，亦或是二者的結合？我們知道國家政策強力推進往往會因為提供的選擇性不足而不同程度地犧牲農民主體性地位。農民自身主動選擇往往能夠張揚其主體性地位，但是卻并不一定會給農民帶來現實的利益。鑒于農民的社會底層地位特征，其選擇空間或者選擇權利需要國家賦予以及得到制度保證[6]。因此，新農合制度的推行是否增加了農民的選擇性空間進而提升農民的主體性地位問題就顯得特別有意義。

二 新農合制度給予農民復雜的選擇空間

我們認為，盡管新農合政策設計和操作非常復雜，并且政策導致的結果也常常出乎設計者的預期，新農合制度的推進仍然伴隨農民選擇性增加和主體性地位的提升。首先，農民的選擇性開始于新農合制度要求農民自愿加入，農民的主體性地位在自愿加入與否中表達。2003年新農合在全國310個縣試點，明確強調農民自愿參合原則。新農合制度規定“農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，按時足額繳納合作醫療經費”①中華人民共和國國務院辦公廳：轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知（國辦發［2003]3號），二○○三年一月十六日．，“堅持農民自愿參加，是開展新農合的剛性規定”。剛性規定具體指：“首先，是不以任何形式強迫農民繳費參加合作醫療；二是不搞農民參合率的硬性指標；三是不向基層干部搞任務攤派；四是不強迫基層干部、單位以及任何個人代繳資金。”而對于上述自愿原則所可能帶來的農民參合低的結果，中央則要求地方政府開展有針對性的工作，指出“堅持農民自愿，并不是坐視不管，而是要通過加強宣傳、教育、組織、引導，在提高農民對新農合制度的認識水平與認同的基礎上，盡可能多地動員農民群眾自愿參加新農合，對貧苦農民家庭應當通過農村醫療救助制度資助他們參加新農合。”①湖南省衛生廳文件：新農合國家政策概述，http：／／diaozonghe．blog．163．com／blog／static／184507055201131610524447／

不過，農民自愿選擇加入新農合這一“剛性規定”在實際運作中被逐步忽略。新農合制度在試點縣的推進的確沒有按照制度設計者期待的那樣，因為有利于幫助農民緩解“因病致貧、因病返貧”問題而快速受到農民歡迎。一位試點縣的村委書記向我們反映：“大多數農民并沒有得到新農合的實惠。比如：一般感冒拿藥，不帶新農合報銷本五元錢，而帶本要十元錢。如青霉素，在藥店買一支才幾元錢，在醫院打就得十幾元。再比如，去私人醫療所和私家醫院看病，價格比新農合定點單位低三分之二，你怎么去動員老百姓，要他們交錢參加新農合？人家說，我不參加新農合，死了不關你事，還讓我們有何話說？”另外，“農民們算過一筆賬，如果腿骨折了，在個人診所花800元，在二甲醫院，就要花上三四千元，即使能報1500元左右，也覺得不合算。”針對這一尷尬局面，基層政府為了擴展新農合的覆蓋率，同時降低籌資成本，在2009年國家進一步加大農業投入以后，便廣泛采取“代繳”方式②所謂“代繳”就是從國家下撥農民的相關項目款中，或者從農民的賬戶上直接代為扣除農民的參合資金．，此一代繳方式迅速得到省級政府的許可③《關于開展新農合籌資委托代繳試點工作的指導意見》，湖南省衛生廳、湖南省財政廳、湖南省人民政府農村工作辦公室文件（湘衛合醫發［2009]4號）．。于是，農民的自由選擇加入新農合的權利從形式上被取消，主體性地位被忽略。

實際上農民似乎并不特別重視新農合制度所給予農民的在加入新農合時所設定的自主選擇權。隨著國家對每個農民每年的新農合投入從2003年的30元增加到2009年的80元，2010年的120元，2011年的200元④《關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》衛生部、民政部、財政部文件（衛農衛發［2011]27號）．，農民對基層政府直接從“農補”資金中統一扣除參合資金的做法也越來越接受。我們于2010年在全國范圍內抽查了155個縣，調查了1100個對象⑤表1的數據以及文中沒有注明的數據均來源于這一調查．，發現87．4%的農戶自愿參加新農合，其中：39．1%的農民是經過自己權衡利弊后主動選擇加入的，51．2%的農民是受村干部、鄉鎮干部宣傳動員的結果，3．0%的農民是受醫生宣傳的結果，其他的占6．7%。這些參合農民中，有95．2%的農民朋友對縣級政府直接代扣參合資金表示理解和認同。這一事實表明，福利型的國家制度或制度組合很容易得到福利對象的支持，哪怕在福利的傳遞上存在一定程度的“武斷”。

新農合制度設計基于風險分擔原則，規定農民必須以家庭為單位參加新農合。建立家庭賬戶能依靠家庭內部分散風險，最直接的好處是能夠讓農民心里更踏實，即使當年不生病或者報銷費用很少，也不會擔心“賠本”，這將直接促進參合率的提高。［7]同時，從安全性考慮也可以更好地維持農合資金的正常運轉，使新農合可持續發展。［8]然而，我們調查發現，只有61．9%的農民認同這樣的規定，5．4%的農民更希望以個人為單位參加新農合，另有32．6%的農民則希望在參合問題上能夠自主選擇。所以，以家庭為參合單位的規定在一定程度上縮小了農民的選擇性空間，限制了他們的主體性地位。

2003年，大多數新農合試點縣都對慢性病、花費比較大的疾病的報銷范圍有比較嚴格的規定，規定了如分娩、支氣管炎、腦梗塞、上呼吸道感染、支氣管肺炎、急性闌尾炎等常見疾病列入補償范圍，而將一些治療費用較高的疾病和慢性疾病排除在外。2010年以后新農合制度逐漸增加了可以報銷的病種，2011年許多市縣將心肌梗塞、糖尿病、尿毒癥等重大慢性病和特殊病種大額門診醫療費用納入統籌基金補償范圍。如山東省濱州市新農合政策規定重大慢性病原則上按45%補償比例報銷。⑥彭翠翠：糖尿病等14種重大慢性病納入新農合補償范圍，來源：魯中晨報：http：／／news．lznews．cn／2011／0325／429806．html．2011年5月22日查詢．這使得那些患有慢性疾病和重大疾病的人能夠選擇加入到新農合之中。新農合給予報銷的病種增多說明其提供的選擇性空間擴大，制度的“國家福利”性質尊重了農民的主體性地位。［9]

其次，參合農民的就醫選擇空間。參合農民就醫的自主選擇性在制度上仍然得到強調，新農合制度規定，“參合農民在統籌范圍內所有定點醫療機構自主選擇就醫，出院時獲得補償，簡化農民到縣外就醫的轉診手續，探索推行參合農民在省市級定點醫療機構就醫即時結報的辦法，方便參合農民在全省范圍內就醫補償。”⑦《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》，衛生部、民政部、財政部、農業部、國家中醫藥管理局文件（衛農衛發〔2009〕68號）．因此，參合農民可以依據自身所患疾病的嚴重程度、就醫方便性、對不同醫療機構的信任度等要素選擇就醫。然而，新農合有關報銷方面的規定卻有比較強的就醫選擇導向性，即新農合制度明顯希望參合農民更多地選擇到最基層的醫院而不是到高等級醫院就診，不同的起付線和報銷比從補償資金上限制農民就醫時自主選擇醫院的行為。如湖南省新邵縣2008年規定的起付線及報銷比例大致如下：鎮鄉級定點醫院：起付線100元，補償比例60%；縣級定點醫院：起付線300元，補償比例50%；市級定點醫院、市二級醫院：起付線800元，補償比例35%；市三級醫院：起付線1200元，補償比例35%；省級定點醫療醫院、縣外非定點醫院：起付線1500元，補償比例30%。①《新邵縣農合政策告村民書》，來源http：／／xinshao．hnhzyl．cn／show．aspmid＝120＆id＝2853農民到鄉鎮醫院獲得的報銷比例最多，而到最高級別的醫院獲得的報銷比例最低，這樣的規定顯然對農民自主選擇醫院有相當程度的限制作用。

然而一般來說，影響農民就醫選擇的因素往往有多個：如1）就醫可及性。村衛生室和私人診所遍布農村各個角落，因此農民生病后就醫仍然容易選擇這類醫療單位；2）疾病的嚴重性。農民患病越嚴重，越有可能到大醫院救治，因為大些的醫院有比較好的醫療設施，治愈概率較高。3）資金補償性。某一層級的醫療機構報銷比例越大，農民越容易選擇前往。4）治療效果的可信性。治療效果好的醫療機構很容易得到農民的青睞，吸引農民前往，農民通常清楚其居住區及附近醫療水平好的醫生，并在就醫行為上形成路徑依賴。據此分析，如果新農合制度僅僅在補償資金或者補償比上著力，參合農民實際的就醫選擇空間就不會有多大改變。［10]我們可以判斷，參合農民在就醫地點的選擇上很少受制于新農合制度的規定，而是維持了與參合前大體一致的就醫行為和習慣。1988年的一個調查顯示，農民當時的就醫選擇空間大致是：在縣以上醫療機構就診率為9．32%，鄉衛生院就診率23．29%，鄉村醫生和個體診所就診率為67．39%。［11]我們將2010年的調查數據整理成表1。數據顯示1）盡管利用土辦法、到個體診所和絕大部分村衛生室就醫，參合農民得不到任何形式的報銷，但是仍然有18．5%的參合農民首選利用土辦法治療感冒之類的疾病，80．9%的農民首選在村衛生室和個體診所治療感冒，只有12．4%的農民首選到鎮醫院就醫，享受60%的報銷；很少有農民到縣級以上的醫院治療感冒之類的疾病；除此以外，也還是有一定比例的參合農民利用土辦法治療相對重大一些的疾病；總而言之，參合農民主要是在村衛生室、個體診所治療不太嚴重的疾病。2）除中等程度的疾病有33．8%的農民到鄉鎮醫院治療外，其他各種程度的疾病都有不高于20%的農民前往鄉鎮醫院治療。3）較為嚴重疾病的患者主要到縣級醫院和市級醫院就診。4）無論何種情況，只有很低比例的參合農民首選到省級醫院就診。因此，與1988年的調查相比，2010年的參合農民的就醫選擇圖式似乎沒有實質性改變，即農民大抵上維持了傳統的就醫選擇秩序空間。

表1 參合農民針對所患疾病首選的醫療單位頻數及百分數分布表 （頻數／百分數）

至于為什么在參合后農民仍然選擇村衛生室或者個體診所就醫，而不選擇鄉鎮醫院就醫，不少農民朋友介紹除了鄉鎮醫院在距離上有點遠以外，更為重要的是農民所得到的實際報銷金額意義并不太大。他們普遍反應，盡管在鄉鎮醫院治療疾病可以得到60%的報銷，但是兩相比較，實際農民自己支付的醫療費用大體一致。因此，大多數參合農民在遇到一些小病時他們并不選擇去可以報銷的鄉鎮醫院就診，而是仍然維持既有的就醫習慣，表現出“消極”②這種“消極”表現在農民根據自己的算計，自己在具體的就醫行動中，收益和付出之間的差值，而采取的與新農合制度設計者不一致的行動邏輯。的主體性意志。

三 參差的選擇性與農民主體性困惑

主體性問題成為一個重要議題是從17世紀開始的。笛卡爾的“我思故我在”把主體自我意識與客觀現實世界對立起來，并把“我”即純粹的精神實體作為分析認識、揭示認識過程中的主體性因素，進而將主體性原則確立為哲學的第一原則。康德提出人是目的本身而不是手段，人是積極能動的主體，能夠為自然立法，是具有理性活動和道德實踐活動的自律而又自由的主體。在此基礎上，黑格爾更為極致地發揮了人的主觀能動性，他的“絕對精神”變成世界主宰。由此，西方文化逐漸地用人類主體性代替了上帝。［12]費爾巴哈作為德國古典哲學的最后一位代表，也努力構建人在自然中的地位，他把人看作歷史發展的真正主體。盡管如此，馬克思仍然指出“從前一切唯物主義包括費爾巴哈的唯物主義的主要缺點是：對事物、現實、感性，只是從客體的或者直觀的形式去理解，而不是把它們當作人的感性活動，當作實踐去理解，不是從主體方面去理解”［13]。由此，我們發現主體性問題是當代哲學思考的一個非常核心的議題。而作為主體所具有的選擇性是主體性的一個重要內容。主體通過選擇性顯示更充分的自由，做出最理性的決策。然而，不一樣的制度框架會左右人們的選擇空間。這樣，主體性的發揮也就因為制度安排或者允許的選擇性空間的大小存在程度深淺數量多少之別。在特定制度設置下，人們能夠選擇的項目越多，享有的選擇空間也越大，選擇性就越強，人的主體性也就越高。所以，在設計制度的時候，給予人們更多的選項，某種程度上也就意味著人們能夠充分發揮主體性。

如前所述，首先新型農村合作醫療制度就農民的參合問題提出了兩個基本原則：即農民自愿加入原則和家庭分擔風險原則。其實，這兩個原則所給予農民的選擇空間是不一樣的。首先，自愿加入原則的確給農民的選擇性提供了空間，但是這一原則似乎不太符合中國農村實際，因為愿意支付參合資金的農民所占的比例很少。［14]這導致籌資成本難以控制地被放大，從而迫使基層政府創新農合資金的收繳方式，轉而直接從國家給農民的補貼中“代收”。于是，形式上農民擁有的選擇性被現實的強制性所取代，農民主體性發揮被“剛性”限制。其次，家庭分擔風險原則要求農民以家庭為單位參加新農合，這一方面在形式上“捆綁”了農民的個人選擇權利，另一方面也降低了農民主動加入新農合的積極性，導致主體性被進一步削弱。然而，隨著新農合從旨在解決農民“因病致貧、因病返貧”發展到“遞送國家福利”，農民參合的主動性在國家投入逐步增多的過程中得到提升，盡管他們沒有選擇直接繳納參合資金，但是他們的確愿意選擇加入新農合，并對“代扣”行為表示廣泛認同。所以，農民在參合問題上因選擇性的復雜格局而表現出主體性發展困惑：新農合發展前期，農民自主選擇加入與否，表面上其主體性得到張揚，由于國家投入少農民獲得的現實利益并不多；新農合后期，尤其是2009年以后，眾多農民“被”加入新農合，選擇性空間從“親自繳納參合資金”轉到只需要“主觀認同”，農民的主體性地位被以“國家福利”的形式得以表達，而這一表達卻拓展了農民的真實利益。

其次，新農合制度大多以縣為單位設定農民的就醫空間。每個縣首先在其鄉鎮指定一個或者兩個既有的鄉鎮衛生院作為最基層的醫療服務機構，有些省如山東省則在鄉鎮內部再指定若干個村衛生室作為新農合的定點衛生室，農民到這類衛生室治病享受與鄉鎮醫院同等的待遇；然后根據省市衛生部門的規定，指定相應的省級和市級醫院作為新農合的定點醫院。于是，與新農合有關聯的醫療衛生服務體系得以建立，農民就醫空間秩序相應得到建構。以此為基礎，新農合通過不同層級的醫院設置不同的起付線、補償比和封頂線來引導農民選擇就醫，主觀上希望農民更多地選擇鄉鎮層級的醫院就醫。［15]不過，這一引導只是經濟性的，新農合制度并沒“剛性”限制農民的就醫選擇，農民可以到他們自己認定的醫院治病，即農民的主體性在就醫選擇空間得到尊重。表1的數據也說明參合農民的就醫習慣并沒有多大程度地改變。因此，要整體性地更改農民的就醫選擇空間，同時尊重農民主體性地位，新農合制度需要在更大范圍內給力，并且能夠在制度體系和相關機構的設置上體現惠農目標，于此背景下發展出的主體性才真正有利于農民利益。

［1]景琳．農村合作醫療實用手冊［M]．成都：四川科技出版社，1998．

［2]中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定．1997．中發（1997）3 號 ［EB／OL]．http：／／www．china．com．cn／chinese／zhuanti／yg／933900．htm．

［3]劉平安．新農合足跡回首［N]．健康報，2008－7－18（6）．

［4]中華人民共和國國務院新聞辦公室．2009年中國人權事業的進展［N]．人民日報，2010－9－27（11）．

［5]顧昕，方黎明．自愿性與強制性之間——中國農村合作醫療的制度嵌入性與可持續性發展分析［J]．社會學研究，2004，（5）：1－18．

［6]鄭廣懷．傷殘農民工：無法被賦權的群體［J]．社會學研究，2005，（3）：99－118．

［7]王紅漫，王霖．新型農村合作醫療籌資報銷模式實證研究與理論探討—— 北京市大興區實例分析 ［J]．中國軟科學，2009，（7）：8．

［8]蔣遠勝，肖詩順，宋青鋒．家庭風險分擔機制對農村醫療保險需求的影響—— 對四川省的初步調查報告［J]．人口與經濟，2003，（1）：75－80．

［9]王建生．GNH關懷：政府善治視野下的倫理訴求［J]鄭州大學學報（哲社版），2010，（3）：26－28．

［10]余翠桃，黃金杰，陳貽忘．新型農村合作醫療對農民就醫行為的影響分析—— 基于梅州市五華橫陂鎮的調查研究［J]．現代商貿工業，2009，（20）：64－65．

［11]祝國龍．新形勢下農民就醫心理調查［J]．中國社會醫學，1988，（4）：60．

［12]［美]羅蒂．后哲學文化［M]．上海：上海譯文出版杜，1992．174．

［13]馬克思恩格斯選集（第1卷）［M]．北京：人民出版社，1972．

［14]鄧波．農村新型合作醫療的運行﹑問題與對策［J]．江西社會科學，2005，（2）：249－252．

［15]李斌，李鎏勛．新農合補償方案的三大關鍵要素［J]．西南石油大學學報（社會科學版），2011，（2）：75－79．