城鎮居民基本醫療保險制度運行的現狀與問題——對大連市典型樣本家庭的調查

代英姿

(東北財經大學 財政稅務學院/地方財政研究中心，遼寧 大連 116025)

2007年以前，中國社會醫療保險體系中只有城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險兩種形式，覆蓋了中國9億人口。但是，還有4.2億城鎮非從業居民仍然無法加入上述任何社會保險項目。這部分群體由于各種原因不能正常就業或非正規就業，導致他們面臨著較大的疾病風險并難以化解，醫療服務的可及性和公平性喪失。為了解決這一問題，2008在全國正式啟動了城鎮居民基本醫療保險制度，截止2010年參保居民已達2億人。為了了解城鎮居民基本醫療保險制度的運行現狀，深入分析該制度的實施對參保居民的健康和醫病的效果，以及進一步完善的愿望和要求，我們組織實施了對大連市城鎮居民基本醫療保險項目的調查活動。

一、樣本的選取與調研的組織

1.樣本地區居民醫療保險制度的內容與運行情況

大連市是2008年在城區全面開始實施城鎮居民基本醫療保險制度。按照醫保制度的設定，參保人口為未成年人、大中專學生、老年居民以及靈活就業的人員。截至2010年，參保人數已近87萬人，覆蓋了80%非就業的人口［1］。2010年的籌資標準是，對于未成年人及在校學生，年人均160元。對于享受最低保障補助的家庭以及其他特殊困難的群體個人繳費額為20元或全部免除。老年居民和非正規就業的人員，個人繳費為423元，各級政府補貼為282元，人均籌資總額為705元。

2010年大連市城鎮居民醫療保險總籌集資金近3.5億元，其中未成年人口籌資額為0.9億元，老年及其他人口籌集資金為2.5億元。醫療費用基本統籌支付1.5億元，3年增長了2.5倍。城鎮居民住院補償人數，已達44 362人次，3年增長了1.9倍。

2.調查樣本的選取

本次調查是對500戶居民進行入戶問卷。在樣本的選擇上，我們主要是選取疾病風險較高和抵御能力較低的老年人、殘疾人和非正規就業的成年群體。考慮到樣本的代表性，大連市城區我們選擇了沙河口區黑石礁街道，所轄縣我們選擇了莊河市，而后確定尖山社區、景山社區、紅光社區和光明社區作為樣本地區。

我們總共收回問卷491份，其中新華街道為260份，黑石礁街道為231份。在491份有效問卷中，我們剔除了192份參與其他形式醫療保險的樣本，篩選出兩個地區參與城鎮居民基本醫療保險的總有效問卷為303份。問卷進行篩選后，我們采用EpiData軟件對303份有效問卷進行人工錄入并統計出結果。

二、問卷結果的統計描述與實證分析

1.調查樣本的自然特征

調查樣本的自然特征內容主要包括年齡、性別、家庭人口、受教育程度和工作性質。

從統計結果來看，被調查者的年齡構成集中在31—60歲，占總樣本的77.7%，這一年齡正是勞動和就業的年齡。參保者大部分應是靈活就業人員或因身體的某種原因喪失就業能力的人，60歲以上的老年人占19.6%。從學歷構成看，樣本中初中和高中的學歷占近半數，大專以上學歷占38.9%，小學畢業占9.6%，有1/3的人接受過高等教育。

從工作性質方面看，從事個體經營和在私企等其他靈活就業的人員占44.8%，他們是城鎮居民醫療保險項目中成年人參保的主體;已退休人員占26.9%，這表明部分退休人員也包括在居民醫療保險體系中;失業人員占比高達20%，他們一部分可能臨時失業，是處于尋找就業和摩擦失業狀態，另一部分可能是由于身體的某種原因不能就業;4.7%從未工作過的人，多數是家庭婦女和重癥殘疾人。

2.樣本家庭的收入和消費

這一選項主要包括家庭收入、儲蓄和家庭消費支出3個項目，能夠反映出被調查者的家庭經濟狀況。

從對樣本家庭的收入和消費等項目的統計結果來看，一半以上的家庭年收入在1萬元以下，有35%的家庭收入在1—2萬元之間，據此估算半數以上的家庭人均年收入在3 000元左右，僅僅相當于該市居民平均收入的1/3，接近于大連城市最低補助標準。樣本家庭收入來源的統計結果顯示，工資收入和個體經營收入占全部有效樣本的63.2%，其次是低保收入和打零工收入，各為11.1%。通過這一項目統計我們發現，實際的低保家庭只占總樣本的11%。而年收入在1萬元以下的家庭較多，這表明從事個體經營、打零工和早年退休的職工，其家庭收入也是較低的。當問及家庭儲蓄情況時，70%家庭回答沒有儲蓄。這一選項由于涉及財產問題，比較敏感，故而信息的真實性可能有些缺失。家庭年消費在1萬元以下的也逾一半，這與前面的收入回答基本是吻合的。

值得說明的是，由于涉及家庭收入和消費這一較敏感的問題，本內容的統計結果可能有一些偏差。

3.醫療保障與補償

關于醫療保障和醫療服務的狀況調查，是本次調查的重點，在醫療保障方面的調查，我們主要設計了健康狀況、本人和家人參與醫療保險的形式，以及門診與住院的補償數額。

從被調查者及其家庭成員的健康狀況看，自感很好和較好的占60%以上，有30%的感覺為一般，有近10%的人感覺較差和很差。當問及是否患有慢性病，有37.6%的人確認自己患有慢性病。由于實際身體狀況與自我感覺狀態的區別，加之每個人都不愿意承認或回避自己的疾病現實，因此，一部分自感身體狀況一般的被調查者，其實際的身體狀況并不樂觀。

樣本家庭的參保和繳費具體情況如表1所示。

表1 樣本家庭參與醫療保險和繳費的情況 單位:%

表1顯示，個人繳費在501—600元占了近30%，這檔繳費額與目前大連市政府規定的個人繳費標準是一致的。個人繳費在500元以下的占28.4%，還有7.4%的人沒有繳納任何費用，可能是享受了更多的政府補貼和全部補貼。因為根據大連市居民醫療保險的規定，對屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭人員給與額外補助，以減少個人繳費部分或全部由政府繳費。在調查中我們發現，有40%以上的參保者繳費額在601以上，其中有22.1%的樣本繳費額超過了800元，這實際上已經大大超出了大連市2011年規定的居民醫保個人具體繳費額年510元標準。出現這種情況的原因是這些人有的參加了兩種以上的醫療保險。這一統計結果與前面的參加醫療保險的具體統計基本吻合。也有一部分人只參加了居民醫療保險，但個人實際的繳費額超過了政府規定的標準，其原因很可能是本級財政補貼的缺位。因為大連市規定，城鎮居民基本醫療保險，政府補貼中，縣區財政部分占60%。

對參保人醫療費用補償的調查，能夠了解他們在患病后發生的醫療費用有多少得到了報銷，具體的醫療補償數據如表2所示。

表2 樣本家庭參保醫療補償情況 單位:%

表2的數據顯示，在醫療保險補償的問題上，65%以上家庭沒有享受門診補償，60%以上的家庭沒有發生住院費用補償，70%以上的家庭沒有得到政府和社會的醫療救助。如果說大病發生是有一定概率的，發生補償費用家庭的概率低是正常的，但門診補償不高則反映目前居民醫療保險的受益范圍還十分有限。我們在調查時，對部分特殊的對象也進行了深度訪談，發現有些家庭對居民醫療保險的補償政策不甚了解，對最近一年才實施的門診補償政策尤為生疏。還有的家庭認為個體診所看病更方便和便宜。

參保居民醫療保險后，有60%以上的家庭每年支付的醫療費用在1 000元以下，人均為330元，約占其消費支出的10%左右。這一比例雖然從絕對額上，大大低于全國城鎮家庭人均醫療保健支出872元的平均水平，但其占消費支出的比重高于全國城鎮居民醫療保健支出占消費支出6.5%的平均數。這表明城鎮居民醫療保險參保家庭的醫療支出仍然較大，與收入相比他們醫病負擔的費用仍然較高，醫療保險水平有待提高。

盡管目前城鎮居民醫療保險門診和住院的實際補償比例并不高，但對這一群體的醫病還是有很大幫助的。在問及對目前醫療保險的看法時，有一半以上的被調查者認為對自己和家人醫病幫助很大，但也有30%以上的居民表示沒有太大幫助。究其原因25.4%的人感覺報銷比例太低，近15%的人認為病種覆蓋的太少，起付線過高和封頂線過低，10%以上人認為報銷手續太復雜。

4.疾病的處理方式和就醫選擇

本項問卷的設計，旨在了解居民參保后遇到不同程度的疾病時，主要的處理方式和對醫療機構利用的情況。具體統計結果如表3所示。

表3 樣本家庭對疾病的處理方式 單位:%

表3顯示對于日常身體不適，有50%以上的被調查者采取了自己買藥的方式。這主要歸因于現行的城鎮居民醫療保險制度設計，即沒有個人賬戶可供使用，門診補償也較低，加之去醫療機構就診，其價格遠高于自己買藥。值得注意的是，在居民醫療保險的參與者中，還有近30%的家庭對日常身體不適選擇“拖著”。患有慢性病的居民，在醫生處看病自己買藥和無診自買藥兩種方式占51.2%。他們不選擇醫療機構治療，重要的原因是目前居民醫療保險慢性病統籌項目只包括少量病種和必須是重度患者，而對于一般的患有慢性病的居民，即使參加了居民醫療保險，由于按照一般的門診報銷標準，最高年補助額只有300元，超過此限度的慢性病患者其治療的選擇仍然是采取自己買藥方式。遇到大病時，79.3%的居民會選擇住院的方式，只有20%多的居民選擇其他方式。在目前居民醫療保險制度實施情況下，仍然有6.3%和1.9%的慢性病和大病患者沒有采取任何措施。他們很可能是對健康知識的缺乏，更有可能是由于經濟困難。

5.就醫選擇

此項問卷內容，主要是了解參保居民在遇到不同疾病時，對醫療機構的選擇傾向。需要說明的是，此項并不一定表明居民實際的患病選擇，而是選擇的意向。具體情況如表4所示。

表4 樣本家庭居民就醫的選擇 單位:%

表4顯示，對于日常身體不適，近60%的家庭選擇個體診所，20.6%的居民選擇社區醫院。慢性病選擇個體診所和社區醫院的比例也在36%。由此可見，基層醫療機構對于居民的常見病和慢性病的治療具有很大的作用。當居民遇到大病時，有意愿選擇市以上醫療機構的比例達到87.4%，選擇縣醫院的比例不高，是因為近60%的被調查者是大連市內居民，他們選擇市以上的醫院并不會增加交通和食宿等間接費用，在患大病時，他們更多地是考慮療效，而非補償比例。

為了具體了解居民就醫意愿所涉及的因素，我們設計了反映醫療服務的一些指標，以了解不同醫療機構的服務優勢及被調查者對不同醫療服務選擇所關注的因素。統計結果如表5所示。

表5 樣本家庭居民就醫選擇考慮的因素 單位:%

表5顯示，考慮到方便，62.3%和26.8%的居民將選擇個體診所和社區醫院。考慮到醫療價格，有27.4%和24.4%的家庭也將選擇個體診所和社區醫院。這表明，基層醫療機構在提供醫療服務的價格和便利性方面對城鎮居民具有極大的吸引力。如果考慮治療效果，80%以上居民有意選擇市以上醫院。可見，基層醫療機構的治療效果是有待提高的。如果考慮定點，95%以上的居民選擇社區以上的醫療機構，因為他們所支付的醫療費用能夠得到醫保資金一定比例的補償。

6.對未來醫療保障和服務的預期

為了詳細地了解居民對未來醫療保障和醫療服務的愿望和要求，我們問卷設計了幾個選項，讓被調查者按照優先次序選擇他們對醫療改革和服務的預期。從實際調查的結果統計看，居民對醫療服務和保障方面的期望，由高到低依次是醫療保障水平的提高、看病更方便、醫療價格的下降、醫療質量的提高和普及健康教育。很顯然，由于目前城鎮居民醫療保險的保障水平與城鎮職工基本醫療保險的巨大差距，使得參保人對保障水平提高的呼聲最高;其次就是看病難和看病貴的問題解決的預期;再次是醫療質量的提高;最后是健康教育的普及。雖然對普通居民來說，認識的局限性和對疾病治療的短期行為，還未成為被調查者關心的因素而排在了最后，但是，作為醫療管理的決策者應給以足夠的重視。

三、城鎮居民基本醫療保險目前存在的主要問題

通過樣本家庭的問卷調查，一定程度反映了現行的城鎮居民基本醫療保險，對城鎮居民看病問題的解決情況和他們利用醫療機構的傾向。統計數據和問卷調查均顯示，大連市城鎮居民基本醫療保險制度的實施，對城市的非就業和非正規就業群體的醫療保障問題的解決，已經發揮了重要作用。由于收入較低且不穩定，過去那種“小病拖、大病扛”的處理方式開始轉變。但是，由于目前居民基本醫療保險的籌資額有限，城鎮這部分特殊群體享有的保障還十分有限，仍存在一些問題亟需解決，具體包括以下四個方面:

1.保障覆蓋面不廣

城鎮居民醫療保險項目實施以來，雖然每年參保人數都以20%的速度增長，但其主要影響因素是學生參保人數的增長。學生參保具有征收便利 (個人繳費部分由學校代為收繳)，加之政府補貼較多 (占80%)，2010年大連參保人數達87萬人，增長了21.7%，但對這一增長比例貢獻較大的是16.5萬大學生加入了居民醫療保險，增長率為69.1%。而老年居民增長率僅為18.9%。目前參與城鎮醫療保險的未成年人及學生占總參保人口的77%，而老年居民參保人口卻僅占總參保人口的11.9%。根據大連市2010年統計年鑒提供的數據，仍有約26萬人由于各種原因未參與到這一項目中，參保率為86%。這與新型農村合作醫療98%的參保率相比顯然還有一定的差距。究其原因，是居民醫療保險項目一直采取的是“自愿參保”的原則，而與城鎮職工強制參保不同。特別是老年居民和其他居民，由于居住分散和無歸屬單位，自愿參保由自己去有關部門自行繳費，其宣傳和動員的力量較弱，全覆蓋面臨一定的難度。

2.個人繳費負擔較重

與其他基本醫療保險相比，城鎮居民醫療保險個人自付比例相對較高。大連現行的繳費規定，未成年人及大學生個人繳費的比例與職工醫療保險和新農合醫療保險基本接近的，大約為20%。但是，老年人和其他靈活就業人員卻不同，他們個人年繳費金額占總籌資額比例高達60%，政府補貼占40%，這與職工醫療保險和新農合個人比例的20%相比顯然過高，也與這部分群體的所處的經濟狀況是極不對稱的。這是目前一部分老年群體和收入較低的家庭，未加入這一保險項目的主要原因。

3.保障水平不高

從大連市目前的情況看，城鎮居民醫療保險項目不設個人賬戶，只是發生門診費用給予50%的報銷，年封頂線為300元。這種對門診保險補償的規定，顯然對參保人日常病的治療是極其不利的。從住院角度看，城鎮居民醫療保險的補償比例和封頂線都低于城鎮職工基本醫療保險。以三甲醫院住院為例，參保職工在醫療機構住院，目錄內的項目的報銷比例可達到總醫療費用的85%，加上高額補充醫療保險，最高封頂線可達到50萬元。而城鎮居民醫療保險的居民，老年居民為80%，老年居民年最高封頂線為10萬元。

現階段城市居民醫療保險保障水平低的主要原因:一是籌資額有限。大連市現行城鎮職工醫療保險人均籌資額在5 000元左右。居民醫療保險中的未成年人和學生的人均總籌資額為240元，老年居民及其他人年均850元。二是統籌人數較少。大連目前城鎮居民醫療保險的參保人數僅為87萬人，而職工醫療保險和新農合的參保人數為260萬和219萬人。由于城鎮居民醫療保險堅持“低水平起步，自愿參保”的原則，有限資金只能用于化解參保人大病和重病的風險。

4.補償制度設計不完善

目前的城鎮居民醫療保險資金的使用，主要是統籌用于住院補償。不僅門診補償較少，而且慢性病病種和補償比例也大大低于其他醫療保險形式。這種“大病統籌、小病自費”的制度設計，不僅對參保人所起的作用有限，也違背了“預防為主”的衛生保健的一般規律。究其原因，主要是城鎮居民醫療保險起步較晚，基金累積較少，制度完善正在不斷進行中。

四、結論與建議

第一，加大力度提高居民醫療保險的參與率，盡快實現全覆蓋的目標。對此，應著力解決兩個方面的問題:一是增加政府對老年居民和其他特殊群體醫療保險的補貼力度。使他們的個人繳費的比例降到20%以下，與其他社會醫療保險項目繳費額基本一致。二是要盡快建立城鎮居民醫療保險有效的繳費機制。目前，居民醫療保險中的在校學生已經由所在學校代為征繳，是否考慮在將居民醫療保險中的學齡前嬰幼兒、老年居民和不能就業的特殊人員的保險繳費，由現在的街道和社區居委會代為征繳。按居住歸屬地管理機構征繳的好處是，既能夠發揮基層政府機構宣傳動員的作用，而且，由于他們了解所管轄區域內每個居民家庭的具體情況，對特殊家庭和成員的甄別較為有利。這是成本效益較好的一種征繳形式。

第二，對城鎮居民醫療保險的參保對象進行調整。現階段政府規定的居民醫療保險的參保對象總體上將城鎮職工醫療保險和新型農村醫療保險不能覆蓋的人口全部包括進來。城鎮居民醫療保險建立之初，考慮到兩種基本醫療保險無法覆蓋的人口類型較多，將他們盡快加入到整個社會醫療保險體系中，以解決他們的健康和疾病的風險問題，這種制度設計是可以的。但是，隨著三種社會醫療保險項目的不斷完善，對參保人員的整合是勢在必行的。建議將原來退休的人員和靈活就業人員調整到職工醫療保險中。調整以后城鎮居民醫療保險主要包括三類人員:未來將就業的兒童及各類學生、從未就業的老年居民和身體有殘疾的不能就業的特殊人員。這種整合將有利于政府確定和實施城鎮居民醫療保險統一的補貼政策。

第三，政府應對老年居民的醫療保險融資承擔主要責任。目前，城鎮居民醫療保險中的老年群體，個人繳費比例高于所有的人群，但保障水平卻不高［2］。建議政府借鑒其他發達國家經驗，對這部分低收入的老年群體承擔主要的醫療保險融資責任。增加政府對老年居民的補貼力度，降低他們的個人繳費比例或全部由政府繳費。在目前城鎮居民醫療保險還無法實現全國統籌的情況下，增加對城鎮居民醫療保險的政府補貼，是否考慮三種辦法:一是要加大中央對地方專項轉移支付的力度。二是從土地出讓金中按一定比例作為老年醫療保險的政府補貼來源。三是可通過對企業、社會團體捐贈抵稅的方式，增加政府對城鎮居民基本醫療保險融資。

第四，進一步完善現有的城鎮居民醫療保險制度設計。短期內，一是要提高門診補助比例和年封頂額，使一些常見病得到有效的治療。二是對慢性病門診補助擴大到全體參保居民和進一步增加補貼的病種，使所有的慢性病患者都能得到及時醫治。從長期看，要逐步實現將城鎮居民醫療保險與新型農村醫療保險整合，建立起城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。在政府融資不斷增加的情況下，通過統籌人數的增加，提高城鄉居民的保障水平。

［1］大連市統計局.大連市統計年鑒2011［S］.北京:中國統計出版社，2011.

［2］代英姿.守護健康:百強縣的困惑——對遼寧S縣的調查［J］.東北財經大學學報，2010，(5).

［3］大連市統計局.大連市統計年鑒2009［S］.北京:中國統計出版社，2009.

［4］代英姿.醫療改革不能忽視國有醫療資產的優化配置問題——解決“看病難、看病貴”的另一視角［J］. 東北財經大學學報，2009，(4).