針對(duì)疼痛干預(yù)對(duì)吻合血管皮瓣轉(zhuǎn)移后緩解疼痛的效果觀察

盧陳勇

廣東省茂名市電白縣中醫(yī)院，廣東 電白 525400

疼痛是伴有不愉快的情緒活動(dòng)和防御反應(yīng)［1］，疼痛可加重吻合端血管的痙攣而致血流減少或血管內(nèi)凝血。針對(duì)疼痛干預(yù)能緩解疼痛［2］，本研究旨在應(yīng)用針對(duì)疼痛干預(yù)方法緩解疼痛方面進(jìn)行探討，從而減少吻合血管皮瓣轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組60例，男性32例，女性28例;年齡26～57歲，平均44歲，均為擇期手術(shù)病人。損傷部位:尺、橈動(dòng)脈嚴(yán)重?fù)p傷合并重度皮膚肌肉組織缺損8例，前臂屈側(cè)大面積皮膚肌肉組織缺損28例，前臂下端尺背側(cè)軟組織缺損20例，手掌、手背部大塊組織缺損10例。創(chuàng)面面積10cm×8cm～20cm×10cm。選取皮瓣種類:股前外側(cè)皮瓣30例，胸臍皮瓣20例，股前外側(cè)皮瓣加小腿內(nèi)側(cè)皮瓣組合10例。皮瓣切取面積12cm×11cm～25cm×12cm。將成功切取的皮瓣移植至前臂或手部創(chuàng)面并用縫線與創(chuàng)面周圍皮膚固定。在前臂找出供血血管，若尺動(dòng)脈已損傷，則游離尺動(dòng)脈的近側(cè)段備用，若橈動(dòng)脈已損傷則使用橈動(dòng)脈近側(cè)段。在手術(shù)顯微鏡下認(rèn)真修剪皮瓣和供血的動(dòng)、靜脈，切除血管外膜約0.3cm，用肝素鹽水沖洗血管腔，確保血管腔內(nèi)不殘留小血凝塊或其它絮狀物，然后將皮瓣的動(dòng)脈與前臂的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈作端端吻合，皮瓣的靜脈與尺、橈動(dòng)脈的伴行靜脈端端吻合。

1.2 研究方法 吻合血管皮瓣轉(zhuǎn)移后患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者年齡、性別、病種、手術(shù)部位等差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，兩組具有可比性。對(duì)照組常規(guī)術(shù)后干預(yù)，觀察組常規(guī)術(shù)后干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行針對(duì)的疼痛干預(yù)。

針對(duì)疼痛干預(yù)方法:分別在手術(shù)前、手術(shù)后每2天與患者進(jìn)行談話，內(nèi)容關(guān)于手術(shù)及術(shù)后疼痛，每次30分鐘。具體做法:①手術(shù)前:利用術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間讓患者填寫(xiě)疼痛評(píng)估量表，播放音樂(lè)，介紹手術(shù)大致過(guò)程，以及術(shù)后的治療干預(yù)措施，確認(rèn)患者理解所提供的信息。②術(shù)后為患者提供安靜舒適的環(huán)境，保證患者休息;讓患者進(jìn)行深呼吸，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視等分散注意的方法來(lái)減輕疼痛;術(shù)后24小時(shí)后鼓勵(lì)患者早下地活動(dòng)，活動(dòng)可增加血液動(dòng)力。

1.3 評(píng)估工具 包括基本資料 (1分)及疼痛評(píng)估表 (2分)。基本資料內(nèi)容包括:住院號(hào)、性別、年齡、住院診斷、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中情況。疼痛評(píng)估量表為視覺(jué)類比量表 (VAS)和術(shù)后疼痛行為量表 (FA)。VAS量表為一條100mm的直線，最左邊標(biāo)示出0mm的點(diǎn)，代表“不痛”，最右邊標(biāo)示出100mm的點(diǎn)，表示“非常痛”。有左至右代表疼痛程度越來(lái)越重，讓患者在這條線上畫(huà)出一點(diǎn)代表自己的疼痛程度，將其測(cè)量下來(lái)并記錄。FA為疼痛評(píng)估表，由干預(yù)人員通過(guò)患者面部表情 (F)、活動(dòng)度 (A)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)內(nèi)容評(píng) (3分)，最高分6分。分?jǐn)?shù)高代表疼痛程度高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 運(yùn)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用秩和檢驗(yàn)，比較計(jì)量非正態(tài)資料的差異性，采用X2檢驗(yàn)比較分類資料的差異性。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)后0h、8h、24h、48h各時(shí)間段進(jìn)行疼痛評(píng)估，VAS和FA評(píng)分結(jié)果，見(jiàn)表1、2。由表1、2可見(jiàn)，手術(shù)8小時(shí)內(nèi)兩組對(duì)疼痛的感受程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，而術(shù)后9～48小時(shí)，觀察組對(duì)疼痛感受程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS量表評(píng)分結(jié)果 (分，±s)

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS量表評(píng)分結(jié)果 (分，±s)

n 0h 8h 24h 48h觀察組組別60 5.47±1.50 3.01±1.26 2.10±1.22 1.55±0.52對(duì)照組 60 5.50±1.47 3.52±1.12 3.91±1.34 2.33±0.87 Z值 －0.764 －3.332 －3.15 －2.773 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段FA量表評(píng)分結(jié)果 (分，±s)

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段FA量表評(píng)分結(jié)果 (分，±s)

n 0h 8h 24h 48h觀察組組別60 3.44±1.50 3.01±1.28 2.14±1.28 1.85±0.50對(duì)照組 60 3.51±1.47 3.57±1.15 3.11±1.34 2.13±0.81 Z值 －0.960 －3.366 －3.19 －2.883 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

吻合血管手術(shù)是顯微外科發(fā)展最為廣泛的部分，對(duì)不少過(guò)去治療上比較困難或效果較差的疾病提供了新的手術(shù)方式［3］。但術(shù)后的疼痛帶成為影響吻合血管段通血和愈合的不利因素。近期以來(lái)，術(shù)后的疼痛受到了越來(lái)越多的關(guān)注。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)、衛(wèi)生健康研究中心 (AHCPR)已將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五個(gè)生命體征［4］。吻合血管的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后疼痛能引起機(jī)體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng):①血液中的兒茶酚胺升高，血管收縮，血壓升高，引起心動(dòng)過(guò)速，心率失常，呼吸淺速，出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等癥狀，均對(duì)血管吻合口的通血量不利。②致痛的炎性介質(zhì)的異常釋放可使血管吻合端缺血、缺氧、腫脹，又可使體內(nèi)激素、酶系統(tǒng)的代謝異常，蛋白質(zhì)合成緩慢，組織分解加強(qiáng)，對(duì)血管吻合口和切口愈合不利。因此，緩解疼痛是吻合血管皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的主要干預(yù)措施;但每個(gè)患者的性別、年齡、性格、身體條件、受教育程度不同，而它們對(duì)疼痛的感受也不一樣，所以干預(yù)措施也不一樣。我們對(duì)吻合血管皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的病人針對(duì)疼痛干預(yù)采取了一些措施。①分散注意力可減輕疼痛的感受程度［5］。分散注意力是使患者的注意力從疼痛或伴隨的惡劣情緒轉(zhuǎn)移到其他刺激上。研究表明，人們?cè)谝粫r(shí)刻只能把注意力集中在一件事上，如果把注意力從疼痛伴有惡劣情緒轉(zhuǎn)移到某種感興趣的任務(wù)或從事能集中注意力的事情時(shí)，就能阻斷條件刺激和反應(yīng)之間的聯(lián)系，而使人感受不到疼痛。②患者保持安靜或減少不良刺激可減輕疼痛。在術(shù)后8小時(shí)時(shí)麻醉藥物逐漸代謝，體內(nèi)會(huì)繼續(xù)產(chǎn)生一種降低神經(jīng)疼痛閾值的物質(zhì)，患者活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛;因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者保持安靜、傷口周圍的部位少活動(dòng)，以保證足夠的睡眠。

本研究結(jié)果顯示，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，兩組患者對(duì)疼痛感受都在降低，且手術(shù)8小時(shí)前，兩組患者后兩組對(duì)疼痛的感受程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此時(shí)間段麻醉藥在起作用;8小時(shí)后觀察組對(duì)疼痛的感受程度明顯低于對(duì)照組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明我們進(jìn)行的針對(duì)性疼痛干預(yù)措施是有效的。

針對(duì)疼痛干預(yù)措施是一種有效的疼痛控制方式，具有無(wú)痛苦、無(wú)不良反應(yīng)、應(yīng)用方便等優(yōu)點(diǎn)，干預(yù)人員在沒(méi)有遺囑的情況下可獨(dú)立使用。通過(guò)分散注意力、心理指導(dǎo)、體位的改變或保持度等干預(yù)措施降低患者對(duì)疼痛的感受程度，從而減輕吻合血管皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的并發(fā)癥，提高成功率。

［1］趙繼軍。疼痛干預(yù)學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:311－313．

［2］畢娜。術(shù)后疼痛及止痛進(jìn)展，國(guó)外醫(yī)學(xué):干預(yù)學(xué)分冊(cè)，1999，18(5):211－213．

［3］安玉春，劉衛(wèi)華，張?jiān)品濉Ｑ芪呛闲g(shù)后再次手術(shù)的圍手術(shù)期干預(yù)，干預(yù)學(xué)雜志，2007，22(6):67－68．

［4］Johnson MH．How dose distraction work in the management of pain?，Current pain and headache reports，2005，9(2):90－93．

［5］Diette GB，Lechtzin N，Hapoik E，et al．Distraction therapy with nature sights and sounds reduces pain during flexible bronchi－ scopy，Chest，2003(3):941－948．