撥正“三甲”

□ 本刊記者 呂天玲

撥正“三甲”

□ 本刊記者 呂天玲

“具體現(xiàn)知。什在”么只對(duì)時(shí)能于候等能復(fù)上否審面保，通住“三甲”這塊金字招牌，山西省臨汾市人民醫(yī)院院長(zhǎng)蘇學(xué)峰心里確實(shí)沒底。

這緣于衛(wèi)生部的一紙通知。今年6月，衛(wèi)生部要求各省級(jí)衛(wèi)生廳開展2011年以來新增三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審“回頭看”。2011年12月30日，臨汾市人民醫(yī)院舉行了三甲醫(yī)院掛牌儀式。如今，“三甲”牌照還沒捂熱，即被宣布“無效”收回。有著同樣命運(yùn)的，還有2011年1月1日以后晉升“三甲”的其它240家醫(yī)院。

被迫“回頭”

“沖三甲就像打了一場(chǎng)生死仗，如今卻突然宣布無效，要求重新復(fù)審，誰也受不了。”一位不愿具名的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于衛(wèi)生部的“回頭看”很是不解。“這項(xiàng)工作耗費(fèi)了我們巨大的人力物力，現(xiàn)在一紙命令就將這項(xiàng)工作全盤否定，這是對(duì)行政資源的浪費(fèi)。”

眾所周知，三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比二級(jí)高出約30%；獲評(píng)“三級(jí)”乃至“三甲”有助于醫(yī)院吸引更多的病人和醫(yī)療人才；在爭(zhēng)評(píng)“三甲”期間和評(píng)上“三甲”之后，地方和投資方也會(huì)加大對(duì)醫(yī)院的投入力度，配備更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等。地方衛(wèi)生部門淡化甚至繞開衛(wèi)生部關(guān)于三級(jí)醫(yī)院的區(qū)域規(guī)劃，根本上是市場(chǎng)化沖動(dòng)在作祟。

有地方官員表示，“回頭看”是對(duì)一年多來各省級(jí)衛(wèi)生部門進(jìn)行三甲醫(yī)院評(píng)審工作的否定。“這種不信任會(huì)嚴(yán)重挫敗下級(jí)工作的積極性。”

“衛(wèi)生部要把地方衛(wèi)生部門所做的工作全部推倒重來，是不合理的。”浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長(zhǎng)王楨認(rèn)為，“回頭”并不是衛(wèi)生部擁有的權(quán)限。

甚至有專家認(rèn)為，三甲醫(yī)院評(píng)審制度本身就不合理。“過去是憑設(shè)備、CT、核磁共振、床位數(shù)來‘創(chuàng)三甲’，這種評(píng)定本身就不合適。如果按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來做，很多醫(yī)院都能評(píng)上‘三甲’了。”

衛(wèi)生部近期出臺(tái)的文件中，內(nèi)容多次涉及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，其中特別強(qiáng)調(diào)：各地必須重新查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴(kuò)大規(guī)模的因素并堅(jiān)決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院“爭(zhēng)級(jí)上等”的情況。

而在衛(wèi)生部看來，這次評(píng)審工作“回頭看”有著充足的理由。

2011年1月1日，中斷10余年的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度重新啟動(dòng)。此后的一年半時(shí)間里，全國(guó)約有240家醫(yī)院從二級(jí)晉升為三級(jí)，但其中一半左右為縣級(jí)醫(yī)院。

衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng)價(jià)處處長(zhǎng)劉勇強(qiáng)調(diào)，“我們并不反對(duì)二級(jí)醫(yī)院升為三級(jí)，但必須符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。很多省份沒有相應(yīng)的規(guī)劃，而有些省的規(guī)劃不合理。”

2009年8月，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》。這是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要組成部分，也是衛(wèi)生行政部門審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的依據(jù)。

該指導(dǎo)原則要求各個(gè)省份都要設(shè)置衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃。然而據(jù)《民生周刊》記者了解，目前我國(guó)只有7個(gè)省份制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

“一些省份沒有依照合理的衛(wèi)生規(guī)劃來布局三級(jí)醫(yī)院，甚至有些省份要求每10萬人就要配置一家三甲醫(yī)院，這種做法破壞了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。”劉勇認(rèn)為，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量迅速攀升的主要原因是地方“評(píng)審尺度過松”。 “回頭看”就是針對(duì)部分省份評(píng)審缺乏規(guī)劃、尺度過松、三級(jí)醫(yī)院數(shù)量攀升等現(xiàn)象而實(shí)施的。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)“晉級(jí)”資格

衛(wèi)生部一直強(qiáng)調(diào)，不鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院評(píng)“三甲”。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉曾表示，縣域設(shè)置三級(jí)醫(yī)院，要符合最近下發(fā)的《醫(yī)院評(píng)審辦法》和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；要符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，服務(wù)人口要達(dá)到80萬以上，技術(shù)水平要經(jīng)過考核達(dá)標(biāo)。

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，是全國(guó)首家鎮(zhèn)辦三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。這所位于中山市小欖鎮(zhèn)的醫(yī)院在2011年7月30日獲得了“三甲”牌照，當(dāng)時(shí)受到的最大質(zhì)疑是：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能上‘三甲’？”

此次衛(wèi)生部門的“回頭看”并未點(diǎn)名哪些省份的三級(jí)醫(yī)院不符合衛(wèi)生規(guī)劃。據(jù)《民生周刊》記者了解，多數(shù)省份對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的建設(shè)都有明確規(guī)定。

2012年1月，河南省出臺(tái)政策：縣域人口超過100萬，在縣城規(guī)劃建設(shè)1所三級(jí)醫(yī)院；2011年1月，湖南省宣布，到“十二五”末期，省內(nèi)人口數(shù)超過80萬的縣可設(shè)置三級(jí)綜合醫(yī)院或增設(shè)1所二級(jí)綜合醫(yī)院。

《民生周刊》記者了解到，小欖鎮(zhèn)人口即使加上外來人員才剛剛達(dá)到30萬。它為何會(huì)成為 “首家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別的三甲醫(yī)院”？

廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波給出的理由是，小欖人民醫(yī)院的硬指標(biāo)已達(dá)到“三甲”水平，“我們沒理由因?yàn)樗且粋€(gè)所謂的鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院就不給它評(píng)‘三甲’，這不實(shí)事求是。”

“省級(jí)的只是名字里面帶個(gè)‘省級(jí)’，就自然而然成了‘三甲’；市縣做得再多再好，也永遠(yuǎn)不可能變成‘三甲’，從行政和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)來講，這并不公平。”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說。

“小欖這個(gè)‘鎮(zhèn)級(jí)’的實(shí)力與一般概念上的‘鎮(zhèn)’不一樣。”廖新波解釋說，由于行政設(shè)置的歷史原因，中山、東莞兩市都沒有設(shè)縣。市直管鎮(zhèn)，鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)實(shí)力相當(dāng)于縣區(qū)，GDP甚至比內(nèi)地一個(gè)欠發(fā)達(dá)的地級(jí)市還多。

《民生周刊》記者了解到，廣東省衛(wèi)生廳在2010年重啟了中斷13年之久的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度。第一批獲得“三甲”的，包括第一家“三甲”民營(yíng)醫(yī)院——東莞康華醫(yī)院、深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院等4家區(qū)縣級(jí)醫(yī)院；第二批“三甲”名單則包括小欖人民醫(yī)院等。

“縣級(jí)醫(yī)院盲目上三級(jí)是錯(cuò)誤的，但達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)卻不給予是壟斷的和狹隘的。”廖新波表示。

“小欖人民醫(yī)院如果確實(shí)在醫(yī)療規(guī)劃范圍之內(nèi)，這次復(fù)審仍然可以保留其‘三甲’稱號(hào)。”衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室副主任陳曉紅告訴《民生周刊》記者。

新標(biāo)準(zhǔn)誕生

陳曉紅指出，如果某個(gè)醫(yī)院不在地方政府規(guī)劃的三級(jí)醫(yī)院范圍之內(nèi)，那么它就不在三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的范圍之內(nèi)，更談不上“三甲”。

“我們這次對(duì)政府的區(qū)域規(guī)劃十分關(guān)注。”陳曉紅強(qiáng)調(diào)，如果符合規(guī)劃，醫(yī)院就可以按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我檢查。“我們這次用了一些新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，幾乎杜絕了各級(jí)醫(yī)院弄虛作假的可能。”

“新標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)進(jìn)行評(píng)價(jià)。”衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司司長(zhǎng)張宗久介紹，在評(píng)價(jià)方法上，新標(biāo)準(zhǔn)將采用現(xiàn)場(chǎng)跟蹤檢查、書面評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)分析與社會(huì)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法，在評(píng)審思路方面強(qiáng)調(diào)“PDCA循環(huán)”（全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法）與安全質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

《民生周刊》記者了解到，這次選用的現(xiàn)場(chǎng)跟蹤檢查和之前用的“千分制”（醫(yī)院等級(jí)評(píng)審使用的一種評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到900分以上）檢查有所不同。它打破了過去“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的檢查方式，并非針對(duì)一所醫(yī)院的某個(gè)點(diǎn)和某個(gè)結(jié)構(gòu)。

“現(xiàn)在是按照每所醫(yī)院的不同情況來設(shè)定檢查的追蹤路線。這個(gè)追蹤路線是以患者為中心的追蹤。” 陳曉紅說，“我們?cè)谧粉欉^程中會(huì)發(fā)現(xiàn)一所醫(yī)院在系統(tǒng)管理中存在的問題。”

劉勇強(qiáng)調(diào)，新一輪等級(jí)評(píng)審真正體現(xiàn)了“以病人為中心”。原來這句話只停留在口號(hào)上，在醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理等落實(shí)工作中沒有考核方法。在新的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中，很多做法是站在病人視角上來看待整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過程的。

“我們要重新梳理和審視已經(jīng)開展了的工作，也給那些盲目‘創(chuàng)三甲’的醫(yī)院降降溫。”廖新波指出，“在評(píng)審中，最要緊的是防止腐敗侵蝕醫(yī)院評(píng)審。要提高專家評(píng)審水平，選擇那些專業(yè)水平高、原則性強(qiáng)、‘大膽潑辣’的專家。”

關(guān)于三級(jí)甲等醫(yī)院

概念:

簡(jiǎn)稱“三甲醫(yī)院”，是依照中國(guó)現(xiàn)行《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》等規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級(jí)之一，是國(guó)家特殊醫(yī)院以外的最高等級(jí)醫(yī)院。

醫(yī)療服務(wù)：

1．承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自外地。

3．按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)。

教學(xué)科研：

1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2．承擔(dān)國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）科研課題。

業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)：

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

預(yù)防保健：

1．開展健康教育。

2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病（心、腦血管疾病、惡性腫瘤）的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3．參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

不久前，深圳市、區(qū)13家醫(yī)院的16名管理人員以涉嫌受賄犯罪被立案?jìng)刹椤砍鲞@樁案件的，正是醫(yī)療器械購(gòu)買環(huán)節(jié)上的巨額腐敗內(nèi)幕。醫(yī)院等級(jí)評(píng)定制度里對(duì)醫(yī)療器械的加分規(guī)定，成為醫(yī)院不惜花重金購(gòu)買醫(yī)療器械最堂而皇之的理由。

張宗久認(rèn)為，新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的是要素評(píng)審，即把醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的每個(gè)要點(diǎn)拆分成存在邏輯關(guān)聯(lián)的若干要素。他在近日參加的一個(gè)論壇上指出，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審員按照這些要素，能夠更加詳細(xì)、客觀地掌握整個(gè)評(píng)審流程。要素評(píng)審的三個(gè)基本方式包括綜合評(píng)判、定點(diǎn)檢查和跟蹤案例。

衛(wèi)生部近期出臺(tái)的文件中，內(nèi)容多次涉及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，其中特別強(qiáng)調(diào)：各地必須重新查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴(kuò)大規(guī)模的因素并堅(jiān)決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院“爭(zhēng)級(jí)上等”的情況。

衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長(zhǎng)周軍近日發(fā)表在衛(wèi)生部?jī)?nèi)部刊物《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)》的文章也指出：“我們的評(píng)價(jià)目前還處在專業(yè)化程度較低的階段。今后，要加快完善醫(yī)院評(píng)價(jià)的法律法規(guī)；加強(qiáng)評(píng)價(jià)專家的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專家的評(píng)價(jià)水平；加強(qiáng)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，增強(qiáng)其研究、決策和實(shí)施評(píng)價(jià)的工作能力。”

撥正功效

“24個(gè)省份的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是在沒有任何區(qū)域規(guī)劃的情況下盲目進(jìn)行的。”劉勇指出。

“這算是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度上的一個(gè)失誤。”原衛(wèi)生部醫(yī)改司司長(zhǎng)于宗河告訴《民生周刊》記者，“這樣搞真的會(huì)被搞亂了。”在他看來，這次復(fù)審還是要靠各省衛(wèi)生廳發(fā)揮把關(guān)作用。

諸多專家表示，衛(wèi)生部的“回頭看”操作人員并未改變，能否真正起到“回頭看”的作用，還有待考量。

“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度的恢復(fù)經(jīng)歷非常坎坷。”一位接近衛(wèi)生部的專家透露，現(xiàn)在主抓醫(yī)療改革的是國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任、衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組組長(zhǎng)馬曉偉，而他非常認(rèn)同前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章實(shí)施的“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”制度。

2001年11月開始擔(dān)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)時(shí)，馬曉偉就曾經(jīng)多次提出恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度的想法，但屢次受到干擾。直到2011年4月22日，衛(wèi)生部醫(yī)管司才正式發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》。

雖然評(píng)審制度恢復(fù)了，但參與評(píng)審的專家和工作人員對(duì)評(píng)審制度并不熟悉。對(duì)于衛(wèi)生部要求的“回頭看”能否真正撥正“三甲”，于宗河表示擔(dān)憂。

有地方衛(wèi)生廳官員認(rèn)為，新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后，之前做過醫(yī)院評(píng)審工作的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)已基本調(diào)離相應(yīng)崗位，新上任的一些評(píng)審專家大多不了解之前的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，因此才造成了沒有按照醫(yī)療規(guī)劃進(jìn)行評(píng)審的情況。

“現(xiàn)在也就是幾個(gè)處級(jí)干部在負(fù)責(zé)這個(gè)評(píng)審，從上到下對(duì)中國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度的歷史都不是很明白。”上述專家10年前曾負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，在他看來，現(xiàn)在的評(píng)審有些像“放羊”，因此才造成了衛(wèi)生部所說的“評(píng)審尺度過松、缺乏區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。”

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審歷史時(shí)間表