撥正“三甲”

□ 本刊記者 呂天玲

撥正“三甲”

□ 本刊記者 呂天玲

“具體現(xiàn)知。什在”么只對時能于候等能復上否審面保，通住“三甲”這塊金字招牌，山西省臨汾市人民醫(yī)院院長蘇學峰心里確實沒底。

這緣于衛(wèi)生部的一紙通知。今年6月，衛(wèi)生部要求各省級衛(wèi)生廳開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”。2011年12月30日，臨汾市人民醫(yī)院舉行了三甲醫(yī)院掛牌儀式。如今，“三甲”牌照還沒捂熱，即被宣布“無效”收回。有著同樣命運的，還有2011年1月1日以后晉升“三甲”的其它240家醫(yī)院。

被迫“回頭”

“沖三甲就像打了一場生死仗，如今卻突然宣布無效，要求重新復審，誰也受不了。”一位不愿具名的醫(yī)務人員對于衛(wèi)生部的“回頭看”很是不解。“這項工作耗費了我們巨大的人力物力，現(xiàn)在一紙命令就將這項工作全盤否定，這是對行政資源的浪費。”

眾所周知，三級醫(yī)院收費標準比二級高出約30%；獲評“三級”乃至“三甲”有助于醫(yī)院吸引更多的病人和醫(yī)療人才；在爭評“三甲”期間和評上“三甲”之后，地方和投資方也會加大對醫(yī)院的投入力度，配備更先進的醫(yī)療設備等。地方衛(wèi)生部門淡化甚至繞開衛(wèi)生部關于三級醫(yī)院的區(qū)域規(guī)劃，根本上是市場化沖動在作祟。

有地方官員表示，“回頭看”是對一年多來各省級衛(wèi)生部門進行三甲醫(yī)院評審工作的否定。“這種不信任會嚴重挫敗下級工作的積極性。”

“衛(wèi)生部要把地方衛(wèi)生部門所做的工作全部推倒重來，是不合理的。”浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長王楨認為，“回頭”并不是衛(wèi)生部擁有的權(quán)限。

甚至有專家認為，三甲醫(yī)院評審制度本身就不合理。“過去是憑設備、CT、核磁共振、床位數(shù)來‘創(chuàng)三甲’，這種評定本身就不合適。如果按照這個標準來做，很多醫(yī)院都能評上‘三甲’了。”

衛(wèi)生部近期出臺的文件中，內(nèi)容多次涉及醫(yī)院等級評審，其中特別強調(diào)：各地必須重新查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴大規(guī)模的因素并堅決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院“爭級上等”的情況。

而在衛(wèi)生部看來，這次評審工作“回頭看”有著充足的理由。

2011年1月1日，中斷10余年的醫(yī)院等級評審制度重新啟動。此后的一年半時間里，全國約有240家醫(yī)院從二級晉升為三級，但其中一半左右為縣級醫(yī)院。

衛(wèi)生部醫(yī)管司評價處處長劉勇強調(diào)，“我們并不反對二級醫(yī)院升為三級，但必須符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。很多省份沒有相應的規(guī)劃，而有些省的規(guī)劃不合理。”

2009年8月，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃指導原則》。這是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要組成部分，也是衛(wèi)生行政部門審批醫(yī)療機構(gòu)設置的依據(jù)。

該指導原則要求各個省份都要設置衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃。然而據(jù)《民生周刊》記者了解，目前我國只有7個省份制定了醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃。

“一些省份沒有依照合理的衛(wèi)生規(guī)劃來布局三級醫(yī)院，甚至有些省份要求每10萬人就要配置一家三甲醫(yī)院，這種做法破壞了整個醫(yī)療服務網(wǎng)絡。”劉勇認為，三級醫(yī)院數(shù)量迅速攀升的主要原因是地方“評審尺度過松”。 “回頭看”就是針對部分省份評審缺乏規(guī)劃、尺度過松、三級醫(yī)院數(shù)量攀升等現(xiàn)象而實施的。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)“晉級”資格

衛(wèi)生部一直強調(diào)，不鼓勵縣級醫(yī)院評“三甲”。衛(wèi)生部副部長馬曉偉曾表示，縣域設置三級醫(yī)院，要符合最近下發(fā)的《醫(yī)院評審辦法》和相關標準；要符合醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，服務人口要達到80萬以上，技術水平要經(jīng)過考核達標。

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，是全國首家鎮(zhèn)辦三級甲等綜合醫(yī)院。這所位于中山市小欖鎮(zhèn)的醫(yī)院在2011年7月30日獲得了“三甲”牌照，當時受到的最大質(zhì)疑是：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能上‘三甲’？”

此次衛(wèi)生部門的“回頭看”并未點名哪些省份的三級醫(yī)院不符合衛(wèi)生規(guī)劃。據(jù)《民生周刊》記者了解，多數(shù)省份對于三級醫(yī)院的建設都有明確規(guī)定。

2012年1月，河南省出臺政策：縣域人口超過100萬，在縣城規(guī)劃建設1所三級醫(yī)院；2011年1月，湖南省宣布，到“十二五”末期，省內(nèi)人口數(shù)超過80萬的縣可設置三級綜合醫(yī)院或增設1所二級綜合醫(yī)院。

《民生周刊》記者了解到，小欖鎮(zhèn)人口即使加上外來人員才剛剛達到30萬。它為何會成為 “首家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的三甲醫(yī)院”？

廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波給出的理由是，小欖人民醫(yī)院的硬指標已達到“三甲”水平，“我們沒理由因為它是一個所謂的鎮(zhèn)級醫(yī)院就不給它評‘三甲’，這不實事求是。”

“省級的只是名字里面帶個‘省級’，就自然而然成了‘三甲’；市縣做得再多再好，也永遠不可能變成‘三甲’，從行政和醫(yī)療服務市場來講，這并不公平。”北京大學公共衛(wèi)生學院教授周子君說。

“小欖這個‘鎮(zhèn)級’的實力與一般概念上的‘鎮(zhèn)’不一樣。”廖新波解釋說，由于行政設置的歷史原因，中山、東莞兩市都沒有設縣。市直管鎮(zhèn)，鎮(zhèn)經(jīng)濟實力相當于縣區(qū)，GDP甚至比內(nèi)地一個欠發(fā)達的地級市還多。

《民生周刊》記者了解到，廣東省衛(wèi)生廳在2010年重啟了中斷13年之久的三級醫(yī)院評審制度。第一批獲得“三甲”的，包括第一家“三甲”民營醫(yī)院——東莞康華醫(yī)院、深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院等4家區(qū)縣級醫(yī)院；第二批“三甲”名單則包括小欖人民醫(yī)院等。

“縣級醫(yī)院盲目上三級是錯誤的，但達到標準卻不給予是壟斷的和狹隘的。”廖新波表示。

“小欖人民醫(yī)院如果確實在醫(yī)療規(guī)劃范圍之內(nèi)，這次復審仍然可以保留其‘三甲’稱號。”衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室副主任陳曉紅告訴《民生周刊》記者。

新標準誕生

陳曉紅指出，如果某個醫(yī)院不在地方政府規(guī)劃的三級醫(yī)院范圍之內(nèi)，那么它就不在三級醫(yī)院評審的范圍之內(nèi)，更談不上“三甲”。

“我們這次對政府的區(qū)域規(guī)劃十分關注。”陳曉紅強調(diào)，如果符合規(guī)劃，醫(yī)院就可以按照標準進行自我檢查。“我們這次用了一些新的評審標準，幾乎杜絕了各級醫(yī)院弄虛作假的可能。”

“新標準將會對醫(yī)院內(nèi)涵建設進行評價。”衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司司長張宗久介紹，在評價方法上，新標準將采用現(xiàn)場跟蹤檢查、書面評價、數(shù)據(jù)分析與社會評價相結(jié)合的方法，在評審思路方面強調(diào)“PDCA循環(huán)”（全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法）與安全質(zhì)量的持續(xù)改進。

《民生周刊》記者了解到，這次選用的現(xiàn)場跟蹤檢查和之前用的“千分制”（醫(yī)院等級評審使用的一種評審標準，三級醫(yī)院要達到900分以上）檢查有所不同。它打破了過去“點對點”的檢查方式，并非針對一所醫(yī)院的某個點和某個結(jié)構(gòu)。

“現(xiàn)在是按照每所醫(yī)院的不同情況來設定檢查的追蹤路線。這個追蹤路線是以患者為中心的追蹤。” 陳曉紅說，“我們在追蹤過程中會發(fā)現(xiàn)一所醫(yī)院在系統(tǒng)管理中存在的問題。”

劉勇強調(diào)，新一輪等級評審真正體現(xiàn)了“以病人為中心”。原來這句話只停留在口號上，在醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理等落實工作中沒有考核方法。在新的三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中，很多做法是站在病人視角上來看待整個醫(yī)療護理過程的。

“我們要重新梳理和審視已經(jīng)開展了的工作，也給那些盲目‘創(chuàng)三甲’的醫(yī)院降降溫。”廖新波指出，“在評審中，最要緊的是防止腐敗侵蝕醫(yī)院評審。要提高專家評審水平，選擇那些專業(yè)水平高、原則性強、‘大膽潑辣’的專家。”

關于三級甲等醫(yī)院

概念:

簡稱“三甲醫(yī)院”，是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級管理辦法》等規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級之一，是國家特殊醫(yī)院以外的最高等級醫(yī)院。

醫(yī)療服務：

1．承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自外地。

3．按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)。

教學科研：

1．承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2．承擔國家、省（自治區(qū)、直轄市）科研課題。

業(yè)務技術指導：

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術指導是醫(yī)院的職責和義務。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

預防保健：

1．開展健康教育。

2．承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病（心、腦血管疾病、惡性腫瘤）的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3．參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

不久前，深圳市、區(qū)13家醫(yī)院的16名管理人員以涉嫌受賄犯罪被立案偵查。牽出這樁案件的，正是醫(yī)療器械購買環(huán)節(jié)上的巨額腐敗內(nèi)幕。醫(yī)院等級評定制度里對醫(yī)療器械的加分規(guī)定，成為醫(yī)院不惜花重金購買醫(yī)療器械最堂而皇之的理由。

張宗久認為，新一輪醫(yī)院等級評審對醫(yī)院進行的是要素評審，即把醫(yī)院等級評審標準中的每個要點拆分成存在邏輯關聯(lián)的若干要素。他在近日參加的一個論壇上指出，醫(yī)院等級評審員按照這些要素，能夠更加詳細、客觀地掌握整個評審流程。要素評審的三個基本方式包括綜合評判、定點檢查和跟蹤案例。

衛(wèi)生部近期出臺的文件中，內(nèi)容多次涉及醫(yī)院等級評審，其中特別強調(diào)：各地必須重新查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴大規(guī)模的因素并堅決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院“爭級上等”的情況。

衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長周軍近日發(fā)表在衛(wèi)生部內(nèi)部刊物《中國醫(yī)院評審評價》的文章也指出：“我們的評價目前還處在專業(yè)化程度較低的階段。今后，要加快完善醫(yī)院評價的法律法規(guī)；加強評價專家的業(yè)務培訓，提高專家的評價水平；加強評價機構(gòu)自身建設，增強其研究、決策和實施評價的工作能力。”

撥正功效

“24個省份的醫(yī)院等級評審工作是在沒有任何區(qū)域規(guī)劃的情況下盲目進行的。”劉勇指出。

“這算是醫(yī)院等級評審制度上的一個失誤。”原衛(wèi)生部醫(yī)改司司長于宗河告訴《民生周刊》記者，“這樣搞真的會被搞亂了。”在他看來，這次復審還是要靠各省衛(wèi)生廳發(fā)揮把關作用。

諸多專家表示，衛(wèi)生部的“回頭看”操作人員并未改變，能否真正起到“回頭看”的作用，還有待考量。

“醫(yī)院等級評審制度的恢復經(jīng)歷非常坎坷。”一位接近衛(wèi)生部的專家透露，現(xiàn)在主抓醫(yī)療改革的是國務院醫(yī)改辦副主任、衛(wèi)生部副部長、衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點協(xié)調(diào)工作小組組長馬曉偉，而他非常認同前衛(wèi)生部部長陳敏章實施的“醫(yī)院等級評審”制度。

2001年11月開始擔任衛(wèi)生部副部長時，馬曉偉就曾經(jīng)多次提出恢復醫(yī)院等級評審制度的想法，但屢次受到干擾。直到2011年4月22日，衛(wèi)生部醫(yī)管司才正式發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》。

雖然評審制度恢復了，但參與評審的專家和工作人員對評審制度并不熟悉。對于衛(wèi)生部要求的“回頭看”能否真正撥正“三甲”，于宗河表示擔憂。

有地方衛(wèi)生廳官員認為，新標準出臺后，之前做過醫(yī)院評審工作的醫(yī)務人員現(xiàn)已基本調(diào)離相應崗位，新上任的一些評審專家大多不了解之前的標準，也沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓，因此才造成了沒有按照醫(yī)療規(guī)劃進行評審的情況。

“現(xiàn)在也就是幾個處級干部在負責這個評審，從上到下對中國醫(yī)院等級評審制度的歷史都不是很明白。”上述專家10年前曾負責醫(yī)院等級評審工作，在他看來，現(xiàn)在的評審有些像“放羊”，因此才造成了衛(wèi)生部所說的“評審尺度過松、缺乏區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。”

三級醫(yī)院評審歷史時間表