分級評審的前世今生

□ 本刊記者 熊 帥

分級評審的前世今生

□ 本刊記者 熊 帥

不知從何時開始，中國人看病多了個“三甲情結”。雖然衛生部剛剛對2011年新增的240家三甲醫院提出“收回證書”，但來自央視網新近的調查數據顯示，全國依然有87.73%的網友認為，三甲醫院集中了優勢醫療資源，會更受患者青睞。

民眾的肯定和支持，或許是三級綜合醫院評審制度在中止13年后重新作為全國醫政改革重點內容出現的最大原因了。回溯醫院分級評審的13年歷史，一直是地方熱鬧、高層冷靜。其中的糾葛和故事充滿戲劇色彩。

遺愿

說起三級綜合醫院評審，就不得不提原衛生部部長陳敏章。據很多經歷過評審工作的老院長、老醫生回憶，1987年陳敏章擔任衛生部部長后，開始的第一項工作就是在全國推行三級綜合醫院評審制度。直到1998年陳部長退休離任，三級醫院的評審才告一段落。現在使用的三級評審標準，80%的內容仍在延續當年陳部長的那一套標準。

1989—1998年第一周期醫院評審結果

“1999年3月，陳敏章因病逝世，通過評審創建一批‘國家級醫院’的想法就成了他的遺愿。”曾參與創建整個評審制度的前衛生部醫政司司長于宗河接受《民生周刊》記者采訪時表示。

為什么要對醫院進行三級評審？有何積極作用？直到今天，許多醫院管理領域的專家都對此存有爭議。一方面，有人高度贊揚三級醫院評審制度，認為這是中國早期醫務工作者從中國國情出發進行的一種醫院管理創新，很大程度上改變了“文革”后全國醫療水平低下的局面；另一方則質疑目前的評級制度將醫療資源與行政分配聯系在一起，是計劃經濟時代的落后產物，造成了醫療資源的嚴重浪費和分配不公。

翻開一位老醫師的回憶錄，似乎能夠看出當時醫院評級的一些現實考慮。“上個世紀70年代，中國醫療條件極其落后，以至于各省每年進京看病人數都有限制，而且需要通過各省衛生廳開具介紹信、轉診證明，地方一些醫院根本沒有能力確定病人到底患了哪一種疾病……”

于宗河證實了當時的情況。在他還是北京協和醫院內分泌科的住院部醫生時，就會經常問診一些從地方轉來的病人。這些病人花了很多錢、費了很大力氣，最后的確診結果卻不過是普通的官能癥；而真正的大病患者又無法轉進北京來。

“那時候，陳部長和我都覺得國家應該對各級醫院該干什么有個規定。”于是，陳敏章在擔任衛生部部長后，立即決定結合當時已經日趨完善的城鄉三級醫療保健體系，構建了三級醫療預防保健網，規定了省、市、縣（鄉、鎮）三級醫院的職責和功能。

比如，對當時一級醫院的醫務工作者提出必須會急救、會認癥和懂轉診；二級、三級醫院要逐步提升水平，實現對全國病人的分流，進一步提高醫院工作效率。

然而，中國醫療事業發展的根本問題并沒有就此解決。“搞原子彈的不如賣雞蛋的，拿手術刀的不如持剃頭刀的”、“上下一個價，不如哈醫大（哈爾濱醫科大學附屬醫院）”，反映出當時醫務工作者的社會地位之低，而醫院普遍面臨資金短缺問題。

即使是北京協和這樣的老醫院，其房屋建筑、醫療設備等硬件設施也十分落后。于宗河還記得，文化大革命末期，衛生部從國外引進了國內第一臺500毫安的X光機，協和醫院全體出動迎接，每個人都要去摸一摸、看一看。

陳敏章、于宗河等老一輩醫務工作者希望找到一個辦法，既可以集中有限資源建設一批“國家級”的好醫院、大醫院，又可以突破當前的種種限制，加快醫院發展。

1989年，衛生部宣布在全國推行三級醫院綜合評審，所有醫院分為甲、乙、丙三個等級；醫療收費與醫院級別掛鉤，醫院級別不同，門診掛號、住院床位收費等都應有所不同，以適當拉開檔次。由此一來，三級醫院收費標準比二級高出約30%。

沖刺

1992—1996年，是全國三甲醫院評審最瘋狂的5年。時至今日，一些老醫務工作者在回憶那一段歲月時，還會用“全民皆兵”、“提心吊膽”這樣的詞來形容當時的情形。

一位來自唐山的退休護士回憶，所在醫院為了達到三甲標準，規定護士每天必須練習扎針100次。病人不夠時，護士無奈之下就拿自己的胳膊做實驗，回了家又找家人當試練對象，整個人“像著了魔似的”。

而此前的1991年，廣東省就決定對省內醫院進行分級管理，要求每個地級市設有一個三甲醫院。規定一出，讓剛剛就任東莞市人民醫院院長的袁康基倍感壓力。

東莞于1985年撤縣建市（縣級市），1988年直接升格為地級市。“叫著‘市人民醫院’的名字，但本質上還是過去縣人民醫院的硬件條件。”據袁康基介紹，與省人民醫院或廣州中山大學附屬醫院相比，當時的東莞市根本沒有條件爭得“三甲”名號。

如依照審核標準，三甲醫院必須滿足500個以上床位的要求，而當時的東莞市人民醫院最多只能提供300個床位；評審標準對外科進行了心胸、神經、泌尿、燒傷等明確區分，但是長久以來，東莞市人民醫院只有一個綜合性大外科，專業醫生嚴重不足。

“老袁啊，假如人民醫院評上了‘三甲’，東莞市人民不會忘記你的。”當時的東莞市衛生局領導如此說服袁康基，“當然，評不上‘三甲’，東莞人民更不會忘記你。”

從1989年開始，在實行醫院評審制度的10余年里，一些地方出現了醫院大量買地建樓、高價購買設備的“大躍進”現象。

來自高層的督促讓大多數醫院管理者背負著“即使掉層皮，也得沖進三甲”的巨大壓力。一時間，全國各地開始紛紛修建豪華住院大樓，某些縣級醫院也陸續出現了心胸外科、神經科等細分科室。

據衛生部史料顯示，在1989—1998年醫院評審的第一個周期里，中國大陸31個省、自治區、直轄市各級各類醫院共評審出17368所醫院（含鄉鎮衛生院），其中三級醫院558所，三級甲等醫院376所（占三級醫院總數的67.38%）；二級醫院3084所，二級甲等醫院1765所（占二級醫院總數的57.23%）；一級醫院（含鄉鎮衛生院）13726所，一級甲等醫院7561所（占一級醫院總數的55.09%）。

全國醫院似乎迎來了發展的黃金時刻。“在那個年代，‘三甲’就是我國醫療界的‘諾貝爾’獎，代表著至高的榮譽，不僅受到醫療界的追捧，也得到了來自社會的認可。”于宗河回憶，陜西省寶雞市人民醫院被評為三甲醫院之后，把“三甲”的字樣噴在了醫院的班車上，一直保持了十多年。

1995年11月，東莞市人民醫院被廣東省衛生廳授予“三級甲等醫院”稱號。袁康基說，評審一結束，他感覺落在自己肩上的重擔終于卸了下來。一年后，袁康基退休，因“勇創三甲”而銳減的體重一下子從89斤飆升至122斤。

中止

1998年，就在各地開始準備第二個周期的醫院評審時，衛生部卻突然宣布暫停醫院等級評審工作。

評審為何突然叫停？直到今天，各級醫院院長和醫政工作者依然存在疑惑。《醫院報》專題部主任魏式平曾就此發文質問衛生部：“1994年2月，國務院頒發的第149號令——《醫療機構管理條例》中已明確規定國家實行醫療機構評審制度。為什么衛生部于1998年暫停這項工作？歷時10多年依然不愿恢復的原因是什么？”

其實關于醫院等級評審制度，衛生部內部一直存在分歧。支持者堅持對醫院進行評審，認為這樣可以有力促進區域醫療規劃的實施，增強醫院的總體效益；反對者則認為現今的評審制度，其評定主體既不是專業的醫院管理者或機構，又沒有來自民眾的聲音，故評審結果的公平性、真實性應受質疑。

“一些地方為了迎接醫院評審，警車開道是常事。”來自衛生部的一位官員如此說道。近日，廣東省深圳市5家參與三級評審的醫院被曝出賄賂行為后，衛生部內反對醫院評審的聲音開始走強，于是出現了衛生部對2011年新增的240家三級醫院進行重審的決定。

多年來，關于1998年三級醫院評審制度突然被中止的原因，各方猜測不斷。其中，時間節點成為一項重要的猜測依據。1998年3月，陳敏章正式卸任衛生部部長一職，張文康作為新任衛生部部長主持全國衛生工作。同年8月，三級綜合醫院評審制度被衛生部批予“停，全國停，一定停”的意見。

上世紀90年代初，包括北京協和醫院在內的知名醫院硬件設施也十分落后。

從1989年開始，在實行醫院評審制度的10余年間里，一些地方出現了醫院大量買地建樓、高價購買設備的“大躍進”現象，造成了醫療資源的浪費；許多地方醫院全身心投入評審，卻忽視了患者的生命安全，一時間全國各地醫患糾紛時有發生。

“當時，全國人大、政協反映強烈，建議廢止評審制度。”北大一位教授依稀記得當年的情景。但這位教授的說法遭到了衛生部官員的否定。

重啟

雖然衛生部于1998年叫停了醫院評審，但從當時各地的新聞報道來看，各省市區自行開展的醫院評審工作并沒有停止。

1999年的《南寧年鑒》記載，該地某縣婦幼保健院被評為國家一級甲等婦幼保健院；2006年《中國醫院管理》第26卷提到，2004年和2005年，山西省完成了對79級二級以上醫院的評審工作……

“大部分地區仍然在做。特別是四川省衛生廳，醫政處處長每逢開大會就對衛生部官員大喊‘為什么要停掉’。”于宗河回憶。

2010年，出于多種考慮，衛生部重新啟動了醫院的等級評審。

如今，“三甲”早已脫離了衛生部為它設定的既定軌道，蘊藏著巨大的利益誘惑。對于醫院而言，它不僅意味著最好的醫療條件、醫療技術和醫療服務，“更重要的是，中國的老百姓都認定了‘三甲’這個品牌”。于宗河認為，中國患者在就醫過程中普遍存在“趨高”心理，“三級”標簽自然會成為患者選擇的重要依據。醫院有了病源，就有了進一步發展的基礎。

然而，利益誘惑也引發了諸多問題。有條件的醫院紛紛評“三甲”，沒條件的創造條件也要擠進“三甲”。在此過程中，圈地擴建、大手筆引進設備、賄賂評審專家等問題隨之涌現。此次衛生部要求開展評審“回頭看”，正是基于這些原因。