免氣腹腹腔鏡膽囊切除術在老年患者的應用

敖建平，羅 黔，肖江衛

(1.瀘州市人民醫院外二科，四川 瀘州 646000;2.川北醫學院附屬醫院普外科，四川 南充 637000)

自1987年法國婦科醫生Mouret首次應用腹腔鏡完成膽囊切除術［1］以來，腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)以其創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優點已逐步成為手術治療膽囊良性疾病的“金標準”［2］。然而傳統的氣腹腹腔鏡需行二氧化碳(CO2)灌注以形成操作空間完成手術，對患者機體產生的不良影響已受到廣大學者重視，尤老年患者常常合并各種心血管、呼吸內科疾病時明顯，潛在風險大［3－4］。如何安全有效地應用腹腔鏡技術治療膽囊疾病老年患者成為人們面臨的課題，90年代興起的免氣腹腹腔鏡為之提供了一條選擇途徑。為探討其臨床實用價值特將我院2008年8月至2010年8月應用氣腹及免氣腹腹腔鏡膽囊切除術老年患者共67例的臨床資料行回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月至2010年8月在我院應用腹腔鏡行膽囊切除術，年齡＞60歲的老年膽囊良性疾病(膽囊結石、膽囊息肉)患者臨床資料67例，其中氣腹組36例，免氣腹組31例。術前診斷主要根據病史、癥狀，結合B超或CT診斷，術后病理檢查證實膽囊病變。2組患者一般資料對比，無統計學差異(P ＞0.05)，具可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前常規、血液常規、促凝血時間、生化、肝腎功、傳染標志物、心電圖、胸片、彩超等。若特殊病情需要請會診，則積極處理穩定后行手術治療。

1.2.2 器械 電子腹腔鏡電視系統采用德國STORZ公司產品，免氣腹裝置采用日本MIZUHO懸吊式腹腔鏡產品，由支柱、橫臂及懸吊抓手組成，備直徑1 mm克氏針，常規腹腔鏡器械。

1.2.3 手術操作 氣管插管全麻，仰臥體位。氣腹組建立CO2氣腹，充氣速度1～3 L/min，壓力10～13 mmHg，采用標準4孔或3孔法完成手術。免氣腹組于臍孔切口置入10 mm穿刺套管(Trocar)進腹腔鏡，直徑1 mm克氏針在劍突至臍部之間橫行穿過前腹壁組織，間距約10 cm，克氏針兩端通過馬蹄鏈與懸吊固定裝置結合，提拉上腹壁建立操作空間。腹腔鏡監視下于劍突下2～4 cm建立10 mm或5 mm主操作孔、右肋緣下3～5 cm鎖骨中線和腋前線位分別建立2個5 mm輔助操作孔，置入操作鉗，行腹腔鏡下膽囊切除［5］。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后并發癥情況、住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件對數據進行處理，結果以均數±標準差(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2組患者均成功手術，無中轉開腹，術中生命體征穩定，術后氣腹組有4例出現肩胛部疼痛，2例出現心血管病加重，2例肺病加重，1例高血壓波動，無皮下氣腫發生;免氣腹組有1例肺病加重。所有患者未出現膽漏、出血、膽道損傷等并發癥，術后病理檢查證實膽囊良性病變，住院5～9 d，痊愈出院。

表2 2組患者術中術后觀察指標

3 討論

隨著飲食結構的改變和人口老齡化，膽囊疾病已成為老年人常見疾病之一，僅次于高血壓、慢性阻塞性肺氣腫、冠心病。老年人手術耐受度低，合理安全地選擇治療方式對老年膽囊疾病患者的恢復及預后具有顯著影響。已有研究表明，老年患者選擇行LC較傳統開放性膽囊切除術在手術創傷、出血、并發癥、術后恢復、住院時間等方面具有一定優勢［6－7］，大大減輕了患者的痛苦，使患者生活質量明顯改善。但傳統的CO2氣腹腹腔鏡手術，因CO2氣腹對老年患者的心肺功能的影響值得引起我們的重視和關注。

本臨床研究中，我們選擇氣腹和免氣腹不同條件下行腹腔鏡膽囊切除術，結果發現免氣腹組除手術時間較氣腹組稍長外，考慮與手術操作過程中進行懸吊步驟及術中視野受限有關，若穿刺孔選擇不當時，與牽拉桿位置發生沖突，操作困難也會增加。在術中出血方面兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后腸功能恢復、住院時間、并發癥發生和合并癥加重方面免氣腹組優于氣腹組(P＜0.05)，表明選擇LC術式時，傳統氣腹腹腔鏡手術和免氣腹腹腔鏡手術相比，氣腹帶來的腹腔壓力變化和二氧化碳吸收致高碳酸血癥對機體具有一定影響。

目前普遍認為:氣腹對呼吸系統影響在于CO2氣腹建立后，腹腔內壓力即升高，使膈肌上抬，運動受限，氣道壓力增高，肺順應性下降、潮氣量和肺泡通氣量減少，導致通氣功能障礙;氣腹對循環系統的影響主要是腹腔內壓力升高，影響靜脈回流，前負荷減少，CO2吸收入血致高碳酸血癥，引起交感神經興奮兒茶酚胺釋放、腎素－血管緊張素系統激活，導致血管壓力改變，后負荷增加，表現為心輸出量、心率、動脈血壓等指標改變［8－12］。這種改變對非老年人來講，氣腹解除后上述改變多能趨于正常。然而對身體結構和生理功能均有不同程度減退的老年人來說，風險性大為增加，尤其老年人常常合并高血壓、冠心病、肺源性心臟病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等情況。

新興的免氣腹腹腔鏡膽囊切除技術具有腹腔鏡手術的特點，又可免除CO2氣腹引起的腹腔內壓力升高和CO2吸收入血造成高碳酸血癥對機體的不良刺激，降低了術中患者的應激水平，從而克服了氣腹對呼吸循環系統的影響，提高了麻醉安全，減少了術后并發癥發生及合并癥加重，這種優點對于有各種呼吸循環基礎疾病的老年膽囊良性疾病患者具有現實意義，擴大了腹腔鏡手術適應癥［13］。其不足在于術中手術視野有一定限制，但隨著技術提高和免氣腹設備的改良，這一不足應能通過術者熟練程度的提高而有效改善。

因此我們認為，免氣腹腹腔鏡膽囊切除術對老年患者減少了氣腹對機體的影響，是一種較為安全、可行、有效、微創的手術方式。

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