術(shù)后應(yīng)激性高血糖對高齡心臟手術(shù)預(yù)后臨床研究

梁 凱 張瑞成 朱汝軍 王平凡

河南省胸科醫(yī)院，河南鄭州 450008

心臟手術(shù)因心臟停跳發(fā)生心肌灌注再損傷、低溫、炎性介質(zhì)及相對臟器灌注壓低、對機(jī)體影響明顯，尤其是高齡患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。近年來心肌保護(hù)液的改良、體外循環(huán)、術(shù)中麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)的水平明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率有所下降。術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率較低，但對高齡接受心臟手術(shù)影響較大且直接影響到心臟手術(shù)轉(zhuǎn)歸，增加病死率。該文通過觀察術(shù)后應(yīng)激性高血糖對高齡患者心臟手術(shù)后的病死率影響，從而更好的防治術(shù)后應(yīng)激性高血糖，減少高齡心臟手術(shù)的病死率。以2005年10月—2012年4月接受心臟手術(shù)的18例患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省胸科醫(yī)院接受心臟手術(shù)18例患者，其中男性12例，女性 6例，年齡 62～75歲，平均（67±5）歲，行冠脈搭橋 14例，瓣膜置換3例，房間隔缺損修補(bǔ)1例。術(shù)前合并糖尿病10例，血糖正常8例，腎功能不全2例，肝功能不全4例，心功能2～3級。

1.2 觀察方法

1.2.1 血糖值測定 18例患者入院、術(shù)中、術(shù)后均采2 mL靜脈血測血糖，方法為葡萄糖氧化酶法，正常值3.6～6.1 mmol/L。患者入院采血未應(yīng)用靜脈輸注液體，術(shù)后應(yīng)用10%果糖注射液或鹽水，排除靜脈輸注葡萄糖對血糖測定值的影響。

1.2.2 血糖監(jiān)測 18例患者術(shù)前均經(jīng)血糖檢查進(jìn)行篩選，血糖異常的行標(biāo)準(zhǔn)OGTT試驗(yàn)，糖代謝分類，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年美國糖尿病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[1],其中10例明確糖尿病診斷患者術(shù)前控制血糖在7.2～8.1 mmol/L，8例患者血糖在5.1～6.0 mmol/L。手術(shù)中體外循環(huán)組進(jìn)行血糖監(jiān)測（1次/30 min），血糖明顯增高13例，血糖波動(dòng)在 18.2～20.2 mmol/L（18.3±1.1）；血糖輕度增高 3 例，血糖波動(dòng)在9.1～13 mmol/L（9.9±2.3）；血糖正常2例。術(shù)后入住ICU后繼續(xù)監(jiān)測血糖（1次/30min）血糖明顯增高12例，血糖波動(dòng)在20.1～27.2 mmol/L(23.2±0.7)；輕度增高2例，血糖波動(dòng)在11.3～18.5 mmol/L(15.1±1.7)。2 h后明顯下降 13例，12 h呈持續(xù)下降 15例，36 h血糖波動(dòng)在11.2～12.2 mmol/L 15例，3例血糖持續(xù)升高經(jīng)胰島素及生長抑素治療效果不佳。

2 結(jié)果

15例患者經(jīng)積極血糖監(jiān)測和胰島素及生長抑素治療血糖控制滿意，未影響到高齡患者的正常轉(zhuǎn)歸，3例患者血糖控制不滿意，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激性高血糖、代謝紊亂、循環(huán)衰竭死亡，死亡率16.67%。2例為術(shù)前診斷糖尿病患者，1例為術(shù)前血糖正常患者，2例行冠脈搭橋手術(shù)，1例行瓣膜置換手術(shù)。

將18例患者分為糖尿病組和血糖正常組，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖值變化的比較，見表1。

表1 糖尿病組和血糖正常組血糖值對照表（mmol/L）

通過表1，可以看出兩組血糖術(shù)前容易調(diào)整；糖尿病組術(shù)中和術(shù)后血糖明顯升高，正常組術(shù)中和術(shù)后血糖波動(dòng)較小。

將15例正常轉(zhuǎn)歸和3例死亡的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖值變化的比較，見表2。

表2 正常轉(zhuǎn)歸組和死亡組血糖值對照表（mmol/L）

通過表2，可以看出正常轉(zhuǎn)歸組血糖較容易控制，但死亡組術(shù)中、術(shù)后血糖升高明顯且難以控制。

3 結(jié)論

高齡心臟術(shù)后容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，10例糖尿病患者術(shù)中術(shù)后均出現(xiàn)了明顯的血糖波動(dòng)，其中3例死亡患者均為術(shù)前糖尿病組，術(shù)中、術(shù)后血糖波動(dòng)更為明顯。應(yīng)激性高血糖發(fā)生后對機(jī)體內(nèi)環(huán)境和循環(huán)危害大，代謝紊亂、酸堿失衡、嚴(yán)重的會(huì)引起循環(huán)衰竭導(dǎo)致病人死亡。

4 討論

心臟手術(shù)易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，這主要是機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌激素的大量釋放，出現(xiàn)高分解代謝、產(chǎn)熱和高血糖癥[2]，糖尿病患者由于機(jī)體對生理水平的胰島素失去敏感性，產(chǎn)生胰島素抵抗，術(shù)后高應(yīng)激反應(yīng)加重了胰島素抵抗，血糖升高明顯且不易控制。

有文獻(xiàn)表明肝臟在創(chuàng)傷和手術(shù)后加重機(jī)體對胰島素低反應(yīng)，主要為肝細(xì)胞表面IRS和胞內(nèi)IP3通路活性下降[3-4]，由于肝臟內(nèi)不存在GLUT4受體，研究證明因?yàn)楦闻K加重胰島素抵抗與外周有所不同，此通路易使IP3通路反饋產(chǎn)生抑制，對血糖升高影響更明顯且難以控制。該組1例死亡患者術(shù)前存在重度脂肪肝、肝功能不全，術(shù)后血糖經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療不佳。

3例死亡病例術(shù)后應(yīng)激性高血糖出現(xiàn)組織代酸、加重臟器損害：①加重臟器細(xì)胞水腫；②影響臟器血流從而發(fā)生臟器缺血；③加劇自由基損傷；④引起滲透性利尿，增加血液粘稠度，加重微循環(huán)障礙；⑤細(xì)胞糖酵解產(chǎn)物增多對臟器細(xì)胞具有毒性作用，引起多臟器衰竭[5]。

應(yīng)激性高血糖與高齡心臟手術(shù)預(yù)后不良直接相關(guān)[6]，Van den Berghe等[7]的研究表明，術(shù)后應(yīng)激性血糖控制不佳與病死率、預(yù)后指標(biāo)相關(guān)聯(lián)。該組18例患者有3例死亡，提示術(shù)后應(yīng)激性高血糖對高齡心臟手術(shù)預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性。

總之，高齡患者心臟術(shù)后容易出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)導(dǎo)致代謝紊亂、多臟器功能衰竭，影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，在臨床工作中要對術(shù)后應(yīng)激性高血糖充分重視，避免由此造成的患者病死率增高。

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[6]Ouattara A,Lecomte P,Le Manach Y,et al.Poor intraoperative blood glucose control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in diabetic patients[J].Anesthesiology，2005,103(4):687-694.

[7]Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.