血液透析患者抗凝藥物使用情況調(diào)查

袁 靜

江蘇省啟東市第三人民醫(yī)院，江蘇啟東 226200

血液透析是終末性腎臟疾病常用而且有效的腎臟替代療法。作為一種體外循環(huán)的治療模式大多數(shù)情況需要抗凝治療，抗凝藥物的使用是維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態(tài)、預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機體合并血栓性疾病的危險、減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)等的關(guān)鍵因素之一[1]。目前常用的抗凝藥物有肝素和低分子肝素，鑒于低分肝素在血液透析中應(yīng)用具有安全有效、不良反應(yīng)小、透析效果好等優(yōu)點，備受臨床青睞，尤其對伴有活動性出血及有出血傾向的維持性血透患者更具優(yōu)勢。但在實際選藥中，肝素仍占了一定的市場份額。該研究就2011年1—6月期間啟東市第三人民醫(yī)院和啟東市中醫(yī)院的血液透析患者的抗凝藥物的使用情況進行調(diào)查，探討影響患者選擇抗凝藥物的因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在啟東市第三人民醫(yī)院和啟東市中醫(yī)院的血液透析中心進行維持性透析，基本情況穩(wěn)定，接受透析至少6個月的患者73例為調(diào)查對象。目前在兩院使用的肝素鈉注射液12 500 U/支，包括在血液透析費用中，透析前首次劑量0.5 mg/kg,追加8～10 mg/h,透析結(jié)束前30～60 min停用；低分子肝素鈣注射液5 000 U/支，每次透析前一次性動脈端注射3 000～5 000 U,整個透析期間不再追加劑量，需另外購買，每支45.8元。根據(jù)患者透析中抗凝藥物使用情況分為兩組，肝素組59例，低分子肝素組14例。

1.2 調(diào)查資料

調(diào)查資料包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療費用的報銷情況、抗凝藥物的使用情況共6項內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計方法

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

患者73例，男性41例，女性32例。平均年齡為（55.84±14.05）歲。婚姻狀況，未婚3例，已婚60例，喪偶10例。

2.2 抗凝藥物使用與患者家庭月收入

血液透析患者中家庭月收入500～1 500元19例，1 500～3 000元 49例，＞3 000元5例。

2.3 抗凝藥物使用與公費報銷情況

血液透析患者抗凝藥物使用調(diào)查情況，見表1、表2。 公費患者 38例，醫(yī)療費用報銷85%；自費患者（農(nóng)村合作醫(yī)療）35例，醫(yī)療費用報銷35%。在血液透析中患者一般以2次/周來維持，1年52個周，血液透析費用400元/次，低分子肝素每支45.8元，患者透析中使用低分子肝素的1年的經(jīng)濟費用統(tǒng)計，見表3。

表1 抗凝藥物使用與家庭月收入（元）

表2 抗凝藥物使用與報銷情況（人）

表3 透析患者的費用統(tǒng)計（元）

3 討論

尿毒癥患者接受血液透析作為替代治療，隨著血液凈化技術(shù)的日趨成熟，長期存活成為可能。在血液透析治療中大多數(shù)情況需要抗凝治療。

目前血液透析中常用的抗凝藥物有肝素和低分子肝素。肝素的分子量為6 000～25 000 d，是通過增強抗凝血酶Ⅲ的作用發(fā)揮其抗凝作用的，對臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生、抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上、血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間基本正常的患者，可以使用肝素作為血液透析的抗凝藥物[2]。但是血液透析患者往往需要長期使用抗凝藥物，所以患者的遠期并發(fā)癥尤為重要。肝素長期使用可誘發(fā)血小板減少，增加出血風(fēng)險。長期使用肝素后患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對血小板因子4和肝素形成的復(fù)合物的抗體（H-PF4抗體），引起血小板減少。這種肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥一旦出現(xiàn)，因H-PF4抗體和低分子肝素有交叉過敏反應(yīng)，患者再次抗凝需改用非肝素類抗凝劑[3]。另外長期使用肝素也會增加血栓栓塞并發(fā)癥以及心血管病的死亡率。

低分子肝素的分子量為4 000～6 000 d，是肝素經(jīng)化學(xué)式酶解聚后生成的肝素片段，通過抗因子Xa的活性起到抗凝作用，對凝血過程無明顯改變，對血小板功能無明顯影響，生物利用度高，出血危險性小[1]。其實，無論是肝素還是低分子肝素都是通過輔助因子增強抗凝血酶Ⅲ的作用而發(fā)揮抗凝效果的。與肝素相比，低分子肝素誘發(fā)出血的風(fēng)險降低。從我們臨床實踐來看，對體重50 kg，血液透析4 h的患者，低分子肝素4 000 U左右就基本達到透析過程中體外循環(huán)的充分抗凝，使用簡便，且對伴有血栓性疾病的血透患者，選擇使用低分子肝素尤為適宜。無論是從抗凝效果還是降低出血風(fēng)險等方面來看，在沒有明顯出血風(fēng)險的情況下，我們建議患者使用低分子肝素作為抗凝藥物。

需要指出的是，對于臨床上合并出血性疾病或有高出血風(fēng)險的患者，仍不宜選擇低分子肝素作為抗凝藥物。因此在這種情況下，我們通常選擇給患者無肝素透析。

綜上所述，低分子肝素在血液透析治療中較肝素更優(yōu)越，但有很多因素制約了患者的藥物選擇。

在該次調(diào)查的73例患者中，使用肝素的有59例占80.8%，使用低分子肝素的有14例占19.2%。表1示選擇使用低分子肝素的患者在月收入1 500～3 000元和＞3 000元兩組中。表2示在使用低分子肝素的患者中，公費患者12例占77.8%，自費患者2例占22.2%。表3示使用低分子肝素的公費患者的1年自負費用為6 954.48元，自費患者1年自負費用為30 136.08元，比公費患者多負擔(dān)23 181.6元。公費患者月支出為579.54元，自費患者月支出為2 511.34元，兩者每月的支出相差1 931.8元。公費患者月收入在1 500元以上基本就可以負擔(dān)，而自費患者月收入要超過3 000元才可以負擔(dān)，所以在選擇使用低分子肝素的患者中公費患者明顯多于自費患者，自費患者只有在經(jīng)濟條件好的前提下才使用。沉重的經(jīng)濟壓力直接影響患者對抗凝藥物的選擇，從而影響患者的生存質(zhì)量。

隨著醫(yī)療保障的逐步完善，患者經(jīng)濟的改善，低分子肝素在血液透析中的應(yīng)用會增加，患者的生活質(zhì)量會進一步得到提高。

4 結(jié)論

在啟東市第三人民醫(yī)院和啟東市中醫(yī)院的血液透析中心進行維持性血液透析的患者在抗凝藥物的選擇使用中受到經(jīng)濟條件的制約，經(jīng)濟條件好的患者選擇使用低分子肝素，選擇低分子肝素的公費患者占大多數(shù)，而大多數(shù)的自費患者選擇使用肝素，患者的生存質(zhì)量與其經(jīng)濟基礎(chǔ)有關(guān)。

[1]關(guān)廣聚，時一民．臨床血液凈化學(xué)[M]．濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:94-95．

[2]孫雪峰．如何選擇血液透析的抗凝治療方案[J]．中國血液凈化，2008（6）：335-337．

[3]曹磊，譚穎，呂繼成，等．肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥[J]．中國血液凈化，2009（3）：163-166．