患者既往出院記錄導入糖尿病護理門診信息系統的應用及分析

曹茂華 張艷琳 王 靜

解放軍第三軍醫大學附屬西南醫院內分泌科，重慶 400038

國內外大量臨床實踐證明，通過加強對糖尿病患者的健康教育與管理，能夠改善治療效果和降低糖尿病并發癥的發生發展[1-7]。對于糖尿病門診患者初次的信息掌握主要依靠仔細詢問既往史、現病史及查閱其他門診就診記錄等方法，往往會出現患者記憶不清、不以為意或門診信息記錄不全等原因而遺漏一些重要信息。通過導入患者既往出院記錄來掌握患者詳細病情及檢查數據，將為制定個性化教育方案提供重要依據。該研究選取2011年8月—2012年4月收治患者80例進行研究，現報道如下。

1 研究對象

隨機選取該院糖尿病護理門診看診患者80例，既往均于本院住院治療，診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，其中男32例、女48例，平均年齡63.5歲。對80例患者進行查閱出院記錄前（A組）及查閱后（B組）進行既往病史遺漏情況對比。

2 信息支持

①通過信息科將住院醫生工作站建立于護理門診電腦。②授權通過登錄名及密碼，進入住院醫生工作站，點擊工具欄→學習病歷→增加→輸入就診患者ID號→保存→返回醫生工作站目錄，此時進入該患者病程記錄尾頁，查看出院記錄（除患者基本信息外還包括：當次來院主訴、入院時間、出院時間、入院診斷、診治經過、出院診斷、出院醫囑等）、檢查生化檢驗報告。

3 方法

①對患者導入出院記錄前后既往病史評估均由同一名門診教育護士執行。②80例患者初診時均按糖尿病護理門診基本流程評估患者，填寫評估表并制定教育內容及自我管理的方案。③初次方案制定后，通過信息支持查看患者出院記錄，對進行患者再次評估，根據該評估情況重新制定個體化教育及自我管理方案。

4 結果

根據調查表顯示出院記錄查閱前（A組）與查閱后（B組）僅既往病史就有47例遺漏,其中大多數患者因病史太多而遺忘或是忽視其他既往病史。對于骨質疏松及骨量減少的遺漏高達16.25%，而糖尿病周圍神經病變的遺漏也高至13.75%。其他既往檢查化驗結果不知曉率或可更高。見表1。

針對調查評估前后的對比情況，患者的自我管理方案的設計及教育內容則需要不同程度的修改，特別是飲食治療、運動治療以及復診項目及時間均較前有所區別，結合疾病的特性，甚至需要特別提示注意事項。

表1 兩組各種既往病史遺漏情況比較[n（%）]

①糖尿病伴甲亢的患者，飲食指導中必須凸顯含碘飲食的限制；糖尿病伴痛風的患者，低嘌呤的飲食也必須納入飲食治療方案中；高脂血癥及高血壓、糖尿病腎病的飲食搭配中對脂肪、膽固醇、鹽及蛋白質的攝入也有不同要求。②周圍神經病變、視網膜病變、高血壓、骨質疏松對運動方案中的項目、強度、持續時間、頻次同樣需要進行針對性的調整，必須在保證在患者安全的條件下進行運動治療。③腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染以及缺氧、結束大手術的患者也須禁用雙胍類藥物進行降糖治療；嚴重肝病、轉氨酶增高大于正常上限的2.5倍、嚴重骨質疏松、有骨折病史的患者均應禁用TZDS類藥物行降糖治療；胰腺炎病史患者禁用GLP-1受體激動劑等，調查中，2例患者肝功能異常患者之前使用口服藥物降糖治療，根據患者特殊情況對比分析后，推薦本科教授重新擬定治療方案予以胰島素注射降糖治療，以減少口服藥物可能會對肝功能的持續影響[8]。④對于如糖尿病眼病、腎病、周圍神經病變的各期復診時間及內容的也有不同要求，病史的遺漏易導致患者因未能及時診治而延誤病情[8]。

教育護士對既往病史進行查閱分析，更體現了制定自我管理方法的連續性及針對性，避免了病情評估不完全導致自我管理方案設計的不嚴謹、不全面。調查中還顯示，77例患者因導入出院記錄這一行為而對教育護士嚴謹分析后再進行專業系統指導充滿了信任感，自身感覺受到重視，治療方案的依從性也得到不同程度的提高，滿意率達96.25%。

5 討論

糖尿病專科護士的培訓中及大量文獻[9-15]中均提供了系統、全面且方法多樣的教育及管理方法，一體化的教育管理模式[16]在臨床中健康教育已經全面鋪開，并取得了良好成效。對于門診患者則基本依托糖尿病護理門診進行健康指導。因門診獲取資源的局限，如何真正制定系統個體化教育方案成為需要密切關注的問題，早期評估資料的完整性對于全程的教育方案實施將起決定性的作用。此調查發現，諸多原因將導致早期評估資料收集的不完全，而出院記錄在門診工作站的導入，不僅能夠為尚未未建立信息化管理的護理門診中為教育護士制定自我管理方案提供指導性的依據，也能更加完善糖尿病患者信息管理系統（DIMS）中患者的早期評估內容。對于今后DIMS與社區信息聯網共享也提供了更完整的診療及護理資料，使患者從自我管理方案設定初期就開始最大限度的獲益。

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