甲狀腺癌局部切除術后再手術的探討

曹文清 鄒 斌 楊 駿

湖南省婁底市中心醫院，湖南婁底 417000

臨床內分泌惡性腫瘤中，甲狀腺癌具有較高發病率，約90%為高分化甲狀腺癌，預后效果良好。但術前部分被誤診為良性甲狀腺疾病行局部切除的患者，需再次行手術治療。對此類手術切除范圍及存在問題進行明確探討，是改善預后的關鍵[1]。該次研究選擇該院2009年5月—2011年5月收治的甲狀腺癌行局部切除術后再手術的患者60例，對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

該組患者 60例，男 12例，女 48例，年齡 14～75歲，平均（38.9±3.5）歲。再次手術距前次手術時間為2 d～6年。病理檢查首次手術與再次手術的診斷結合一致，B超或（和）查體檢查頸部有腫大淋巴結27例。有被膜侵犯者24例。病理診斷濾泡狀腺癌4例，髓樣癌9例，乳頭狀癌47例。單葉病變54例，雙葉癌3例，峽部癌3例。

1．2 方法

將粘連帶狀肌、峽部及殘葉切除，如患者機體周圍器官出現腫瘤侵犯征象，需采取一并切除的方法，達到無肉眼殘留的效果。①單味病變：該組54例患者中，良性對側腺葉結節5例行對側腺體結節剜除術及殘葉加峽部切除術；49例峽部及殘葉切除。具體處理為對患側的喉返神經進行解剖，將峽部和殘葉切除。腺葉在對側存在結節的患者，將結節剜除并送至病理科檢驗，如結果為良性，可行結節剜除術，如結果為惡性，需采取全甲狀腺切除治療。②雙葉癌：該組3例患者，均行全甲狀腺切除術。③峽部癌：該組3例患者均行雙葉內側大部分切除和殘余峽部切除術。具體操作為術中對雙葉進行探查，若結節明確，可對單葉病變者進行處理。若結節不明確，可行雙葉內側和殘余峽部大部切除術。對被膜有侵犯及頸部有腫大淋巴結者，行根治性頸清掃術或良性頸清掃。

1．3 統計方法

采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2．1 腫瘤殘存及頸部轉移情況

該組60例患者中，癌殘留29例，占48.3%。僅頸部淋巴結轉移者2例；頸部淋巴結并原發部位殘留者11例；僅原發部位殘留16例。行頸部清掃的42例患者中，14例為Ⅵ區淋巴結轉移，22例為頸側區淋巴結轉移。

2．2 淋巴轉移與被膜侵犯情況

頸淋巴結陽性的患者中，有被膜侵犯的發生率明顯高于頸淋巴結陰性的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 頸淋巴結與42例行頸清掃的甲狀腺被膜侵犯相關性

2．3 手術情況

該組無手術死亡病例發生，手術切除率為100%，再次術后喉返神經麻痹1例，無瘤2年生存率為95%。帶瘤生存的2例患者中，因骨轉移死亡1例，因肺轉移死亡1例。

3 討論

臨床甲狀腺癌特別是分化型甲狀腺癌，病程發展緩解，屬低度惡性生物學行為，未及時在首次手術中行冰凍病理檢查，而采取處理良性病變的方法行腺葉次全切除術或腫塊切除術，導致癌殘留情況發生[2]。采取局部切除術治療甲狀腺癌后，據報道癌殘留率高達69.5%，該次研究中，行再次手術的患者對原發部位癌殘留率進行統計，達26.7%。提示甲狀腺癌治療中行甲狀腺腫塊次全切除術或切除術均不是根治性方法，應避免應用。

臨床對甲狀腺癌的手術范圍尚無明確定義，有報道主張依據甲狀腺癌的生物學特點、臨床分期、病理分型對手術方式進行選擇：①乳頭狀癌在年輕患者中的直徑<1.0 cm，行病灶峽部切除術及側腺葉切除術；②甲狀腺分化癌行對側腺體次全切除術及癌灶峽部切除、側腺體切除術；③甲狀腺髓樣癌行同側改良頸淋巴結清掃術加甲狀腺全切術[3]；④臨床對甲狀腺未分化癌多不行手術的方法治療，因其屬惡性侵襲性腫瘤之一，但部分在早期發病，還于甲狀腺內局限的未分化癌，可行同側改良頸淋巴清掃術加全甲狀腺切除術。在病理診斷尚不明確，對一側腺葉甲狀腺實性腫塊處理時，排除冰凍病理檢查良性者，均行該側峽部加腺葉切除術治療[4]。依據術中冰凍病理檢查雙葉結節的情況，行全甲狀腺切除術或雙側結節剜除和一側腺葉切除術。術中冰凍病理檢查為濾泡狀腺癌或髓樣癌，行全甲狀腺切除術；峽部結節行雙葉內側部分加峽部切除術。手術中氣管、喉返神經等重要器官發生腫瘤侵犯者，在其表面可行銳性切除處理[5]。該研究頸淋巴結陽性的患者中，有被膜侵犯的發生率明顯高于頸淋巴結陰性的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。其原因為甲狀腺乳頭狀癌多為淋巴轉移，甲狀腺乳頭狀癌有被膜侵犯，未發現頸部淋巴結轉移者，需行頸改良性清掃術；甲狀腺乳頭狀癌無被膜侵犯者，未發現頸淋巴結轉移，可不行頸清掃術治療。

臨床需二次手術需重要操作的徹底性，采取有效措施避免并發癥的發生。為保證關鍵部位清掃徹底和殘留腺葉切除干凈，應將喉返神經充分暴露，防止并發癥的發生。合理選擇手術時間，考慮周圍組織與甲狀腺的疤痕粘連，術后組織水腫，無清晰的正常解剖關系，再次手術宜在首次手術后2周開展，若數年或數月于首次手術后有轉移或復發的患者，可采用擇期再手術的方法。同時需加強操作者對手術技巧及解剖知識的掌握，以最大限度的提高手術成功率。

綜上，臨床需依據甲狀腺癌的特點和分型，對手術方法進行合理選擇，同時需加強并發癥的預后，以改善患者生存質量。

[1]吳毅.分化性甲狀腺癌外科治療的有關問題[J].中國實用外科雜志，2004，24（10）：577-578.

[2]Kim MK,Mandel SH,Baloch Z,et al.Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(10):1214.

[3]章慶華，劉廣成，沈建生，等.術中冰東切片不能確診的甲狀腺的診斷與治療[J].中國綜合臨床雜志，2004，20（1）：54-55.

[4]Gushing SL,Palme CE,Audet N,et al.Prognostic factors in welldifferentiated thyroid carcinoma.Laryngoscope,2004,114:2110-2115.

[5]段東升，任媛，吳雨雷.甲狀腺癌單純切除術后二次術后手術分析[J].腫瘤研究與臨床，2004，16（4）：276-277.