對纖維膽道鏡聯合術中B超在肝膽結石手術中的應用價值的分析

章建民

景德鎮市第二人民醫院普外科,江西景德鎮 333000

肝膽管結石的病因比較復雜且病理多變，因此很難取得理想的臨床治療效果，術后殘石率和復發率均高，是當前肝膽外科治療的難題之一。目前 ，隨著醫療科技的飛速發展和肝膽外科手術治療經驗的增加，肝膽管結石的治療取得了一定的進展，B超聯合纖維膽道鏡治療便是其中效果比較突出的新型治療方法，它在降低殘石率和復發率上取得了顯著的效果?，F結合該院2005年2月—2007年收治病例采用B超聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的臨床實際，與傳統單純纖維膽道鏡治療方法進行對比研究，以探討B超在聯合術中的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院肝膽外科收治的肝膽管結石患者156例，所有患者資料真實、完整，具有研究價值。其中男74例，女82例，年齡19～74歲，平均年齡48.7歲。入院后經影像學檢查、CT或MRI檢查確診為膽總管結石29例，肝內膽管結石28例，膽總管結石合并膽囊結石38例，膽總管結石合并肝內膽管結石61例。合并癥情況為合并胰腺炎39例，膽管炎28例，膽管狹窄16例。根據患者手術方法選擇分為研究組（B超+纖維膽道鏡）和對照組（纖維膽道鏡）各78例。

1.2 治療方法

纖維膽道鏡取石：術前進行常規麻醉后，患者取平臥位，進行常規消毒、鋪巾工作。切開膽總管，應用器械探查結石部位并取石后，將Olympus P20纖維膽道鏡經膽總管切口處探入，以探查肝內膽管及膽總管末端的結石狀況，如有結石應逐一取出，可使用結石網取出，如果結石部位難以操作，可使用膽道鏡后噴管將結石沖洗到易操作的大膽管內取出。B超：應用纖維膽道鏡取石后，應用B超全面探查肝膽部位，尤其要注意仔細探查纖維膽道鏡難以探查到的狹窄角和末梢膽管，以檢查有無遺留結石未取出。然后在B超協助下，對復雜結石采取切除肝葉、亞肝段或肝實質來取出結石。進行纖維膽道鏡聯合B超探查和取石后，根據實際情況進行引流手術。

對照組僅進行纖維膽道鏡取石，取石后不進行B超探查和進一步取石。

1.3 療效判定

術后待患者病況穩定后，應用B超或T管造影來檢查殘石情況，并根據患者術后黃疸、膽管炎或膽絞痛等主要臨床癥狀的表現情況進行療效評價，具體標準為：①痊愈：偶爾有輕度上腹隱痛或者臨床癥狀完全消失；②有效：無黃疸，膽管炎或膽絞痛發作次數較術前顯著較少且程度減輕；③無效：有黃疸，膽囊炎或膽絞痛發作次數增加，程度加重，需要進行再次手術治療。其中總有效=痊愈+有效[1]。

患者出院后均進行6個月～7年的隨訪，平均隨訪4年。隨訪期間通知患者每3個月來院進行B超復檢1次，以觀察結石復發率。

1.4 統計方法

采用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 組別間臨床療效比較

術后殘石率上，研究組為0，顯著低于對照組的9.1%。隨訪結果顯示術后療效上，研究組的痊愈率（87.2%）及總有效率（100.0%）顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 組別間術后殘石率及臨床療效比較[n（%）]

2.2 組別見結石復發率比較

術后隨訪結果顯示，研究組患者術后4年內共復發11例，復發率14.1%。對照組術后4年共復發23例，復發率29.5%，組別間相比研究組術后復發率顯著低于對照組（t=3.129,P＜0.05）。

3 討論

術后殘石率和結石復發率一直是肝膽管結石臨床治療面臨的難題之一，有研究結果表明，進行纖維膽道鏡清除結石后，殘石率約為8%～30%，但纖維膽道鏡聯合B超檢查取石后殘石率則可降至0%～5%。這一點在眾多學者的研究中也得到了證實，該文研究中，聯合取石的研究組的殘石率為0，即顯著低于對照組（9.1%）。

結石殘留的原因比較多樣且復雜，通常與結石部位、結石原因、膽管狹窄及手術操作者的經驗、手術方法選擇等因素密切相關，但是綜合說來，缺乏便捷、高效、精確的輔助檢查措施是殘石的最主要原因[2]。B超在肝膽管結石中的應用就彌補了這一方面的空白。纖維膽道鏡取石的效果比較有限，它僅能探查并取出結石部位不具有隱匿性、膽管較寬處、較易取出的結石，因此非常容易導致結石遺漏，殘石率較高。而通過B超的檢查和配合，就能很方便、準確的找出初次纖維膽道鏡取石后遺漏下的結石，并能明確給出結石的部位、大小等，方便醫生根據B超檢查結果制定并實施個體化的手術方式，從此角度上可以說，B超是醫生的視覺的延伸和操作的指導者[3]。因此，B超在研究組的零殘石率上功不可沒。而殘石率的降低直接關系到患者臨床癥狀的改善和術后結石復發率的降低，該文中研究組患者術后臨床癥狀即顯著改善，術后4年結石復發率也顯著低于對照組。

綜上，在B超聯合纖維膽道鏡治療肝膽結石中，B超發揮作為一種方便、精確的輔助檢查儀器，能夠準確發現術中殘石，并通過準確、全面的殘石信息幫助醫生制定針對性的手術方案，從而降低術后殘石率和結石復發率，促進臨床癥狀的改善，具有不可忽視的臨床應用價值。

[1]潘思波,葉觀瑞,車斯堯.纖維膽道鏡治療肝膽管結石330例臨床分析[J].中華全科醫學.2009,07(4):61-62.

[2]王永勝,張從雨,張亞銘,等.纖維膽道鏡治療肝膽管結石350例分析[J].安徽醫學.2006,27(6):97-98.

[3]方志恒,章安慶,侯亞峰.膽道探查術中膽道鏡應用價值的探討[J].中國醫師進修雜志.2006,29(5):53-54.