人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后自體引流血回輸與異體輸血臨床應用比較

王 蘭 林嘉鱗 孫智玲 張?zhí)N嵐 陸振飛

(江蘇省無錫市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 無錫 214001)

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后自體引流血回輸與異體輸血臨床應用比較

王 蘭 林嘉鱗 孫智玲 張?zhí)N嵐 陸振飛△

(江蘇省無錫市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 無錫 214001)

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝;輸血，自體

膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療痛性膝關(guān)節(jié)炎的有效治療方法，近10年來在臨床得到越來越多的應用。但是由于異體血供應短缺的現(xiàn)實問題及病毒污染的固有問題的困擾，我院自2009年起逐步應用術(shù)后自體引流血回輸技術(shù)，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能保證圍手術(shù)期患者血流動力學的穩(wěn)定，明顯減少了異體血的輸入量，從而降低了醫(yī)療費用，避免了異體輸血的相關(guān)副作用，有效緩解了當前血液供應緊張的現(xiàn)實狀況。現(xiàn)將2009－01－01—2011－03－31，在我院行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的107例病例進行回顧性研究，探討術(shù)后自體引流血回輸?shù)挠行约鞍踩裕Y(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部107例(111個膝關(guān)節(jié))均為我院關(guān)節(jié)骨科行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的住院患者，隨機分為2組。護理組59例(62個膝關(guān)節(jié))，男23例，女36例;年齡65～78歲，平均(71±6)歲;病程2～15年，平均(5±3)年;其中骨性關(guān)節(jié)炎32例，類風濕關(guān)節(jié)炎26例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎0例，痛風性關(guān)節(jié)炎1例;單膝置換術(shù)手術(shù)時間(1.5 ±0.3)h，雙膝置換術(shù)手術(shù)時間(3.0 ± 0.8)h。對照組48例(49個膝關(guān)節(jié))，男23例，女35例;年齡66～76歲，平均(69±5)歲;病程5～20年，平均(6±4)年;其中骨性關(guān)節(jié)炎31例，類風濕關(guān)節(jié)炎14例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎2例，痛風性關(guān)節(jié)炎1例;單膝置換術(shù)手術(shù)時間(1.8 ±0.2)h，雙膝置換術(shù)手術(shù)時間(2.5 ±1.0)h。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 護理組采用Stryker公司生產(chǎn)的CBCⅡConsta Vac型血液回輸系統(tǒng)。創(chuàng)面血液經(jīng)負壓吸引至貯血器的引流血，采用Stryker公司CBCⅡ引流血液回輸器，收集6 h內(nèi)引流血過濾后回輸。常溫下經(jīng)過濾、清洗組織顆粒、凝血塊，將所得紅細胞液回輸給患者［1］。對照組采用回輸異體血技術(shù)，術(shù)前進行交叉配血，配備適合患者的血液，其余同護理組。

1.3 觀察項目 記錄2組回輸血后不良反應。記錄每例患者術(shù)后引流量、回輸自體血量及異體輸血量。檢測術(shù)前及術(shù)后第2、7 d血常規(guī)［主要為白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hgb)、紅細胞比容(Hct)及血小板計數(shù)(PLT)］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組不良反應 2組均無嚴重輸血不良反應，無脂肪栓塞發(fā)生。護理組1例患者術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)感染，為類風濕關(guān)節(jié)炎患者，予二次手術(shù)關(guān)節(jié)清理灌洗后好轉(zhuǎn)，其余患者術(shù)后傷口甲級愈合。術(shù)后護理組有1例(1.7%)在回輸過程中發(fā)生輕度胸悶、潮熱，予減慢滴速并使用地塞米松磷酸鈉注射液靜脈推注后好轉(zhuǎn);1例類風濕關(guān)節(jié)炎患者及1例雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后出現(xiàn)低血容量性休克，予輸注異體血各400 mL;24 h平均引流量(660±140)mL。對照組有4例(8.3%)在輸注過程中及輸注后發(fā)生皮疹、發(fā)熱反應，予停止輸注或減慢滴速、使用地塞米松磷酸鈉注射液靜脈推注后好轉(zhuǎn);24 h平均引流量(430±90)mL。2組術(shù)后24 h平均引流量比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，護理組多于對照組。

2.2 2組血常規(guī)比較 見表1。

表1 2組血常規(guī)比較±s

表1 2組血常規(guī)比較±s

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05(注:護理組2例輸入異體血病例未納入統(tǒng)計)

57)(n=48)護理組(n=對照組7 d WBC(×109) 5.60 ±1.39 9.97 ±1.24 7.52 ±1.06 6.10 ±1.58 10.術(shù)前 術(shù)后第2 d 術(shù)后第7 d 術(shù)前 術(shù)后第2 d 術(shù)后第89 ±3.09 8.29 ±1.68 RBC(×1012) 3.69 ±0.30 2.84 ±0.80 2.65 ±0.76 4.00 ±0.29 2.60 ±0.47 2.94 ±0.41 Hgb(g/L) 121.10 ±8.70 88.70 ±19.30* 86.50 ±15.10 126.70 ±8.30 81.90 ±16.30* 90.90 ±12.70 Hct 0.38 ±0.03 0.26 ±0.06 0.27 ±0.06 0.37 ±0.03 0.24 ±0.05 0.24 ±0.05 PLT(×109) 207.67 ±61.12 185.70 ±78.94 281.80 ±86.59 214.14 ±61.11 128.60 ±63.63 292.52 ±126.89

由表1可見，2組術(shù)后第2 d Hgb與本組術(shù)前比較明顯下降(P ＜0.05)。

3 護理

3.1 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證引流管管道密閉無泄漏，經(jīng)常檢查引流管是否通暢，協(xié)助翻身時防止管道扭曲受壓。

3.2 定時觀察和記錄引流液的色、質(zhì)、量。

3.3 嚴格掌握引流回輸時間，＞6 h的不再回輸，血液回輸時，將收集罐內(nèi)的血液流入輸血袋，要將約70 mL的液體殘留留在收集罐中，這些液體含有脂肪，浮于回輸液的頂部不可回輸。

3.4 輸血時嚴格按輸血管理制度執(zhí)行，速度緩慢勻速，觀察有無輸血反應發(fā)生。

3.5 要做好心理護理，向患者介紹輸異體血的潛在危害，耐心介紹自體血回輸?shù)膬?yōu)點，減輕患者的緊張情緒。

4 討論

4.1 自體輸血的方法及特點 ①術(shù)前預存自體血輸血法:是自體全血，血細胞破壞最少，質(zhì)量可控，但一次取血量有限，多次反復取血存在住院時間長的問題，若取血量少，則不足以激發(fā)紅細胞生成反應;②術(shù)中引流血回輸:洗滌紅細胞式，血液成分為濃縮紅細胞，大量回輸時應注意補充血漿，考慮到膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在止血帶下進行，術(shù)中幾乎無可回輸之血;③術(shù)后6 h引流血回輸:為過濾式，引流血中紅細胞隨時間發(fā)生形變，紅細胞功能下降。引流血的功能主要是補充血漿，使纖維蛋白原、血小板活性下降。這種非洗滌途徑的引流血回輸總量應控制在800 mL左右，同時慎用抗凝劑［2－3］。根據(jù)患者具體情況，3種方法可單獨或聯(lián)合使用。考慮到膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)術(shù)后短時間內(nèi)出血量較多，會引起急性血容量不足，在老年患者身上發(fā)生，極易引起多臟器代償功能不足，誘發(fā)心、腦、腎等臟器器質(zhì)性病變，增加術(shù)后并發(fā)癥。所以，術(shù)后保證血容量穩(wěn)定尤為重要。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)出血有其自身特點:術(shù)中出血少，松解止血帶后短期出血多，術(shù)后引流量大，大部分為創(chuàng)面細小血管直接出血，紅細胞破損率相對較低，以上特點使術(shù)后6 h引流血回輸方法的使用成為可能。在本研究中也證明了96.6%(57/59)的患者單用術(shù)后自體引流血回輸就能滿足臨床要求，避免再輸注異體血。

4.2 圍手術(shù)期輸血注意事項 ①嚴重的貧血，尤其是Hgb＜70 g/L，術(shù)前考慮少量多次輸血治療;若輕度貧血，術(shù)前予補鐵劑口服治療。②惡性腫瘤患者及全身其他器官有感染或有潛在感染(潛在菌血癥者)者為自體血回輸禁忌，包括懷疑感染性假體松動患者。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎非惡性腫瘤，但為了防止病變滑膜細胞進入血液致全身播散，一般不主張回輸引流血。③有明顯出、凝血功能障礙，特別是血友病性膝關(guān)節(jié)病者，要特別注意凝血功能，一般主張術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后在監(jiān)測凝血指標的情況下，補充相關(guān)凝血因子。本研究患者中無上述輸血禁忌。2組患者術(shù)后引流存在差異，考慮是自體血回輸引流管質(zhì)硬，不易堵塞，負壓恒定所致，也是其引流的優(yōu)點。

4.3 自體輸血并發(fā)癥及不良反應 本研究顯示，自體引流血輸血的不良反應發(fā)生率低于異體輸血，理論上亦無疾病傳播之憂。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程能防止感染及脂肪栓塞的發(fā)生。國外有文獻報道，術(shù)中、術(shù)后引流血的凝血功能、血漿成分與靜脈血有一定差異，特別是紅細胞形態(tài)的改變、紅細胞的破壞、凝血成分減少、D－二聚體升高及血漿蛋白下降等［4］。因此，自體輸血過程中除嚴格規(guī)范操作外，應于術(shù)中、術(shù)后嚴密監(jiān)測凝血成分減少、D－二聚體升高及血漿蛋白下降等［5－6］，并嚴密監(jiān)測凝血功能，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。護理組患者術(shù)后未見明顯凝血功能改變，可能是出血量未達到激發(fā)廣泛凝血系統(tǒng)失代償?shù)某潭取５谂R床工作中我們應對術(shù)后大量出血的病例保持警惕，充分考慮到凝血系統(tǒng)的改變。

4.4 異體輸血指征應用 自體輸血方法并不能完全做到不輸同種異體血。對于術(shù)中出血多，術(shù)后引流量大，尤其是色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎行廣泛切除者、雙膝關(guān)節(jié)同時置換者，術(shù)后應密切觀察生命體征及血常規(guī)變化。對于有休克先兆、血紅蛋白下降較快及Hgb＜70 g/L者，說明患者創(chuàng)面有繼續(xù)出血或隱性失血，應及時補充異體血。保證術(shù)后血容量、血流動力學穩(wěn)定，不能拘泥于不輸異體血的條規(guī)［7］。

本研究表明，在行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后采用自體引流血回輸技術(shù)，能保證圍手術(shù)期患者的血流動力學的穩(wěn)定，明顯減少了異體血的輸入量，是一項安全、有效的技術(shù)。對于血液回輸?shù)牧俊r間限制有待于基礎(chǔ)及臨床的進一步研究來闡明。

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R687.4;R457.13

A

1002－2619(2012)12－1882－03

△通訊作者:江蘇省無錫市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 無錫214001

王蘭(1979—)，女，主管護師。從事關(guān)節(jié)骨科臨床護理工作。

2012－03－09)