子宮肌瘤腹腔鏡剔除術后妊娠分娩方式的選擇※

于海琴 于海安 謝淑娟

(河北省興隆縣人民醫院婦產科，河北 興隆 067300)

子宮肌瘤腹腔鏡剔除術后妊娠分娩方式的選擇※

于海琴 于海安1謝淑娟

(河北省興隆縣人民醫院婦產科，河北 興隆 067300)

子宮腫瘤;平滑肌瘤;腹部;腹腔鏡檢查;產式

我們對子宮肌瘤腹腔鏡剔除術后妊娠60例的分娩方式進行回顧性分析，觀察先兆子宮破裂發生情況、分娩時出血量、新生兒情況及住院時間，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例均為2005－01—2011－12我院婦產科初次分娩住院患者，經彩色多普勒超聲檢查腹腔鏡剔除術切口均完整無缺損，均定期進行產科檢查，妊娠晚期入院后經彩色多普勒超聲檢查，按照腹腔鏡剔除術切口瘢痕厚度分為2組。觀察組39例，腹腔鏡剔除術切口瘢痕厚度≥3 mm;年齡(34.2±4.3)歲;漿膜下子宮肌瘤12例，肌壁間子宮肌瘤19例，黏膜下子宮肌瘤8例;子宮肌瘤腹腔鏡剔除術后2～5年;孕(37.6±2.3)周;無多胎妊娠，無絕對剖宮產指征，無心腦血管及其他系統嚴重并發癥。對照組31例，腹腔鏡剔除術切口瘢痕厚度＜3 mm;年齡(33.1±2.1)歲;漿膜下子宮肌瘤11例，肌壁間子宮肌瘤14例，黏膜下子宮肌瘤6例;子宮肌瘤腹腔鏡剔除術后2～5年;孕(38.2 ±1.5)周;無多胎妊娠，無絕對剖宮產指征，無心腦血管及其他系統嚴重并發癥。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 先兆子宮破裂診斷參照《婦產科疾病診斷標準》［1］。

1.3 觀察方法

1.3.1 對照組 予剖宮產。術前備皮、備血。硬膜外麻醉成功后，逐層切開腹壁、腹膜，暴露并拉出子宮，在子宮下段沿原手術瘢痕切口切1個小的橫切口，需深達官腔，同時切除瘢痕，用繃帶剪刀向2側橫弧形剪開約10 cm，挖取胎頭，娩出嬰兒，清理呼吸道的黏液和羊水，切斷臍帶。縫合子宮下段切口，關閉腹腔各層。觀察術后出血量，出血過多需用縮宮素促進宮縮。

1.3.2 觀察組 采用陰道自然分娩方式先行試產，不予藥物引產。終止試產條件:宮頸擴張停滯＞2 h，宮口開全胎頭仍未銜接，持續性瘢痕疼痛，先兆子宮破裂，胎兒窘迫［2］。終止試產患者予剖宮產，方法同對照組。

1.4 觀察指標 觀察2組分娩及先兆子宮破裂發生情況、分娩2 h內出血量。根據新生兒出生后1、5 min的心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色進行Apgar評分法［3］分析新生兒基礎生理情況，統計2組平均住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0統計學軟件，數據用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組分娩及先兆子宮破裂發生情況比較 觀察組39例，陰道自然分娩方式試產成功30例(成功率76.92%)，剖宮產9例，其中先兆子宮破裂2例，先兆子宮破裂發生率5.13%，新生兒無死亡。對照組31例，先兆子宮破裂1例，先兆子宮破裂發生率3.23%。2組先兆子宮破裂發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，新生兒無死亡。

2.2 2組分娩2 h內出血量、Apgar評分及住院時間比較見表1。

表1 2組分娩2 h內出血量、Apgar評分及住院時間比較

由表1可見，觀察組分娩2 h內出血量、住院時間均少于對照組，2組比較有統計學意義(P＜0.05)，2組Apgar評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

20 世紀60年代，我國剖宮產率約為5%，90年代上升為20%左右，近年來部分醫院上升至40% ～60%，尤其瘢痕子宮行剖宮產占剖宮產總數的22.61%，成為剖宮產率提高的主要因素［4］。但剖宮產手術對患者的精神和肉體都會造成創傷，同時有可能造成麻醉意外、腹腔其他器官損傷等合并癥，剖宮產后形成瘢痕子宮，在再次妊娠時又易發生子宮破裂，當胎頭或異常的先露部阻于骨盆入口或嵌于骨盆中，強有力的子宮收縮可使子宮體部肌層逐漸增厚，下段越來越薄，從而進入危險階段。病理縮復環的形成、下腹部壓痛、胎心率改變和血尿的出現時先兆子宮破裂的4個重要癥狀［5］。

曾行剖宮產術或子宮肌瘤切除術的患者，在妊娠中、晚期均有可能發生子宮破裂，但絕大多數發生于臨產過程中，所以我們認為:①產科醫生要改變瘢痕子宮是剖宮產指征的觀念，若不存在剖宮產指征，盡量在嚴密觀察下經陰道分娩。②征得患者及其家屬的知情和配合，在做好剖宮產手術準備條件下，細心觀察產程，爭取陰道分娩成功。③有研究表明子宮下段厚度≥3 mm是子宮瘢痕愈合良好的判斷值［2］，所以可以采用陰道自然分娩方式先行試產，同時由有經驗醫護人員密切觀察產程，加強胎心監護，出現先兆子宮破裂征象如病理縮復環、血尿、子宮下段壓痛及胎心異常等，應及時進行剖宮產終止妊娠，產后注意觀察子宮收縮和陰道出血。④產程中可以配合指壓穴位，由助產士按壓合谷、三陰交、內關穴，按壓時間40～50 s，間隔時間20～30 s，降低患者對疼痛的敏感性，從而積極配合分娩過程［6］。

臨床觀察結果表明，觀察組分娩2 h內出血量、住院時間均少于對照組(P＜0.05)，Apgar評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明子宮肌瘤腹腔鏡剔除術后妊娠可以經陰道自然分娩，但由于發生子宮破裂的危險性相對高于正常產婦，新生兒窒息的危險性也相應增加，所以要綜合分析，全程、密切觀察分娩過程，排除妊娠合并癥及難產等相關因素，加強監護，出現異常情況隨時積極對癥處理。

［1］貝政平，來佩琍，張斌.婦產科疾病診斷標準［S］.2版.北京:科學出版社，2007:101.

［2］李志玲.子宮下段瘢痕厚度與再次分娩方式的選擇研究［J］.吉林醫學，2012，33(20):4296 －4297.

［3］王子蓮.婦產科疾病臨床診斷與治療方案［M］.北京:科學技術文獻出版社，2010:10－11.

［4］胡劍蕓.剖宮產1578例指征分析［J］.當代醫學，2012，18(22):56－57.

［5］張惜陰.實用婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:450－452.

［6］王以曼，張桂欣，趙作華，等.指壓穴位在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中的應用［J］.河北中醫，2011，33(1):81 －82.

R572;R656;R737.33;R711

A

1002－2619(2012)12－1914－02

※項目來源:承德市科學技術研究與發展計劃(自籌經費)項目(編號:20122210)

1 河北省興隆縣人民醫院外科，河北 興隆 067300

于海琴(1974—)，女，副主任醫師，學士。從事婦產科臨床工作。

2012－09－08)