缺血性肝炎24例臨床分析

西安高新醫院（西安710075） 肖錦媛 陳繼龍 劉 河 喬京貴 張淑芬

缺血性肝炎，過去稱休克肝（shock liver），目前又定義為缺氧性肝炎（HH），系一種特殊類型的急性重癥肝損害，肝臟缺血、缺氧是其主要發病機制［1］，臨床上以肝小葉中央性肝細胞壞死及肝酶短時間內一過性急劇升高為特點，常預后不佳，病死率較高，故早期診斷、早期干預極其重要。我院2002年6月至2011年12月收治缺血性肝炎患者24例，現就其臨床特點分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 缺血性肝炎患者24例，男15例，女9例，男女比例為5∶3。發病年齡3～73歲，中位年齡59歲。24例均符合以下診斷標準：①具有引起缺血性肝炎的原發病，特別是各種原因的低血壓休克或充血性心力衰竭、呼吸衰竭。②肝功ALT和（或）AST短期內迅速升高超過正常值上限（ULN）的20倍。③除外其它原因所致的肝損傷，如各種病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、藥物性肝炎、中毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。原發疾病：心外科手術體外循環后持續低血壓狀態12例，外科手術后休克6例，心臟驟停1例，各種原因導致的急慢性重度心功能不全3例，各種原因低血容量性休克2例。臨床表現除原發病表現外，尚有超過2h以上的持續性嚴重低血壓或休克狀態，以及輕～中度黃疸、惡心、嘔吐、納差、肝大、肝區疼痛等非明顯特異性肝炎表現。

2 監測指標變化 見表1，表2。①酶學異常：多在發生持續性低血壓狀態或休克、重度心功能不全、呼吸衰竭24h后開始出現，以LDH升高最早，多數在12～24h即開始明顯升高，LDH的升高峰值可達正常上限的3．40～9．82倍。繼之ALT、AST迅速升高，且ALT、AST多數在72～96h左右達到高峰，誘因持續不能去除時，高峰可略延遲至5d。且AST多數較ALT升高明顯。ALT升高峰值達正常值上限為25．5～120．75倍，多在（79%）發病后72h達高峰。AST升高峰值達正常值上限33．0～101．6倍，多在（66．7%）發病后96h達高峰，50%患者AST峰值高于ALT。γ－GT、ALP升高幅度相對 ALT、AST 低，γ－GT升高峰值達正常值上限3．82～10．1倍，ALP升高峰值達正常值上限3．15～5．13倍。②膽紅素變化：TBIL升高多滯后于轉氨酶1～2d，升高峰值達正常值上限1～7．88倍。直接膽紅素（DBIL）占總膽紅素（TBIL）比例為28%～80%。③凝血功能異常：隨著肝功異常，凝血指標PT相應延長，PTA下降，INR比值升高。PT延長達40s甚至不凝集。PTA最低降至28%，INR最高達2．6。隨著肝功好轉，凝血指標也逐漸恢復正常。④其它：所有患者白蛋白均下降，最低25g/L。

表1 膽紅素及酶學檢查結果

表2 其它監測指標結果

3 治療及轉歸 24例患者均首先針對引起肝臟缺血、缺氧的原發病進行治療，經積極補充血容量擴容、改善缺氧狀態、糾正心力衰竭、增加血管活性、抗感染等治療，同時給予還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、維生素C等清除氧自由基及減輕炎性反應等治療。其中5例患者住院期間死亡，19例患者肝功能于誘因糾正后7～14d內恢復正常。

討 論

缺血性肝炎在臨床上屬少見病，一般繼發于嚴重的低血壓休克、心功能不全、低氧血癥等基礎疾病，常常以嚴重疾病的多臟器損害形式出現。既往報道在內科重癥監護病房的發生率相對較高［2－3］。本研究所入選病例也絕大多數來源于重癥監護科。

目前關于缺血性肝炎的發病機制還不甚明確，主要認為有以下幾點：①肝臟缺血、缺氧損傷：一般認為是I H最重要的機制。肝臟屬于富血器官，70%來自門靜脈，30%來自肝動脈，具有雙重血液供應，故具有超強的氧攝取能力，可對抗一般的缺血性損傷。但有實驗表明，當長時間的缺血時（長于90 min時），則可以導致不可逆的肝細胞損傷［4］。另外，持續嚴重的低氧血癥和（或）慢性心力衰竭引起肝臟被動淤血時，由于肝臟長期慢性缺氧，以及慢性心衰時中心靜脈壓升高導致肝臟血流減慢，使得這種肝臟對再次缺血、缺氧更敏感。一旦發生急性心血管病變或體循環動脈壓力變化時，可以加重肝細胞的缺氧壞死［5－6］。②肝臟無力攝取和氧利用障礙［7］：這一機制是在研究敗血癥或中毒性休克時內臟血流量變化時提出的，即在敗血癥或感染中毒性休克患者中，盡管可能早期階段有著高氧輸送，但內臟的氧攝取能力持續保持低水平，而且可能由于內毒素和促炎細胞因子影響了細胞代謝及微循環功能，使得肝臟無力攝取氧，故而導致肝細胞因缺氧而壞死。③肝臟的缺血再灌注損傷：再灌注時由于自由基的產生及庫普弗細胞的激活，以及大量中性粒細胞浸潤介導炎癥反應的這一氧化應激過程，均可導致肝細胞損傷［7－9］。

缺血性肝炎的主要病理特征為肝小葉中央性肝細胞壞死。這主要是由于正常肝小葉中央區的肝細胞，血流均較周圍帶減少，接受的氧供及營養成分也最少，故對缺血缺氧極為敏感，因而一旦發生肝臟缺血缺氧，極易引起這部分細胞發生壞死，即肝小葉中央區細胞的壞死［10］。這已經由許多學者經過活檢或尸體解剖進行病理分析得到證實。在我們所選擇的病例中，因患者均病情嚴重，不宜進行肝活檢，故未進行病理檢查。

缺血性肝炎的臨床特點主要是急性起病，肝功損害進展迅速，但一旦基礎病因糾正，則很快恢復正常，患者肝功以ALT、AST的速升速降為特點，且伴有LDH水平的更早期的顯著升高，ALT、AST一般多在發病后48～72h達高峰，且峰值可達到正常值上限的20～250倍，去除誘因后往往7～14d可降至正常［2，11－12］。同時我們也發現，有50%患者的 AST 升高幅度略大于ALT，這可能與AST存在于肝細胞線粒體內，對缺氧更敏感，或心肌、骨骼肌細胞受累有關。而早期升高的LDH作為缺血性肝炎的敏感指標，也可以作為鑒別缺血性肝炎和病毒性肝炎的一個有意義的指標［12］。同時可以發現，患者的ATL、AST升高幅度遠遠超過膽紅素的升高幅度，反映膽系的酶ALP及γ－GT升高并不明顯。而反映肝實質損害肝臟合成功能減退的白蛋白及凝血相關檢查PT、PTA、INR則基本與ALT、AST變化相一致。以上生化指標變化特點，結合病史及其它病原學檢查，均有助于與其它肝病相鑒別。

缺血性肝炎的治療：主要原則為針對原發病的治療，盡快糾正肝臟的缺血缺氧狀態，同時加強其它臟器的功能支持治療。對于肝損害，可給予還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、維生素C、N－乙酰半胱氨酸等保肝、清除氧自由基、抗氧化治療。

總之，缺血性肝炎屬于一種特殊類型，有著獨特的發病機制、病理特點及臨床特征的肝損傷。由于其多以嚴重疾病的多器官損害形式出現，故病死率高［13］，且往往成為病情進行性加重的因素之一，故早期診斷、早期干預治療以及早期積極控制原發病非常關鍵。

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