淺談醫保系統與醫院信息系統的數據挖掘

張勇，趙峻，于冬

巴彥淖爾市醫院 計算機中心，內蒙古巴彥淖爾 015000

淺談醫保系統與醫院信息系統的數據挖掘

張勇，趙峻，于冬

巴彥淖爾市醫院 計算機中心，內蒙古巴彥淖爾 015000

本文闡述了在醫療保險管理上面臨的一些問題，介紹了數據倉庫與數據挖掘技術在醫保信息系統與醫院信息系統數據共享中的應用以及數據共享的優點。

醫療保險；HIS；醫保基金；數據倉庫；數據挖掘；數據共享

醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是關系百姓切身利益的一項民生工程。隨著醫療改革的深入，國家大力普及醫保的保障范圍，努力提高醫保的保障水平，使醫保病人在醫院病人中占的比例也越來越高，醫保收入在醫院的營業收入中占的比重也越來越大。如何管理好醫療保險基金，使廣大參保人員的“救命錢”花在“刀刃”上，已成為醫療保險管理的一項重要工作。由于醫院與醫保是不同的管理部門，存在交流信息不完全和不對稱的現象，增加了醫院與醫保管理運行的風險。

1 醫保管理機構與醫院在醫療保險管理上所面臨的問題

（1）醫療保險機構是醫療保險制度的管理者，醫院是醫療保險制度實施的主要載體，它們是不同的部門，存在信息交流不完整和不對稱的現象。

（2）如何合理控制醫保病人醫療費用的上漲，同時又盡可能的為醫保病人提供完善的醫療服務。

（3）如何制定科學、合理的醫保定額指標[1]。

（4）如何制定科學的醫保基金的管理辦法（基金收支與結余、運行情況分析、風險預警、預算控制等）。

（5）如何方便、快捷服務醫保病人，避免報銷手續繁瑣、效率低。

（6）如何方便、快捷貫徹醫保政策（醫保藥品、診療目錄的使用，單病種限價，病人信息查詢，費用控制等）。

為解決以上問題，可以采用數據倉庫（DW）與數據挖掘（DM）技術[2]，對醫保系統、HIS 系統歷史的、現在的數據進行過濾、整合、存儲以分析使用。DW 與 DM 技術是醫保與醫院信息化發展面臨的新課題[3]，已成為醫保、醫院信息化建設的一個必然發展趨勢。

2 實施方法

（1）利用數據倉庫技術，建立醫保系統與 HIS 系統的數據接口對照表（圖 1）、費用類型對照表、醫保藥品表、診療表、醫保病人信息表、醫保病人醫囑明細表、醫保病人費用明細表等。

圖1 數據對照表

（2）制作醫保系統與 HIS 系統數據接口對照模塊，使HIS 系統的藥品、診療目錄、費用類型、疾病目錄與各醫保目錄分別對照、做標示，再通過數據挖掘技術在醫生站醫生下醫囑時，根據病人的醫保類型、病情、大夫級別，提示或限制藥品、診療的使用屬性。

（3）制作醫保系統與 HIS 系統的數據更新模塊，及時更新醫保系統、醫院系統添加、修改的病人信息，藥品、診療、費用類型、疾病等目錄。

（4）制作醫院端醫保病人醫囑明細、費用明細實時傳輸模塊，將醫保病人的醫囑、費用等情況實時傳入醫保系統數據庫，便于醫保管理機構對醫保病人的醫療行為實時審核、監督、統計、分析，協助醫院貫徹好醫保的各項政策。

（5）通過數據挖掘制作醫院端的醫保病人科室費用查詢報表（圖 2），使醫院各科室能夠實時了解醫保病人住院的費用、費用比例等，合理控制醫保病人醫療費用的上漲，確保醫保定額指標的實現。

圖2 醫保病人費用報表

（6）通過數據挖掘，制作醫療保險機構醫保基金的已使用情況報表，未支付情況報表，結合一定的數據模型產生預算報表，并以此制定科學合理的醫保定額指標，保障醫保基金的可控、平穩運行。例如醫保基金的預算可以通過本年、上年報銷病人費用情況，在院病人費用情況，參保比例，近幾年病人增加比例，病情種類比例，CPI增長情況，社會發展理念等數據進行分析，制定科學合理的基金預算。

（7）制作醫院端的醫保病人結算模塊。HIS 系統根據醫保系統提供的結算函數制作相應醫保報銷結算模塊，避免2次結算手續（醫院1次，醫保報銷 1次），減少報銷人員工作量，提高工作效率[4]。

（8）利用數據倉庫與數據挖掘技術制作就診醫保病人庫與信息上傳、查詢模塊，各醫院及時上傳病人就診信息入各省級就診庫，方便各級醫保管理機構查詢醫保病人的入住院情況，杜絕假發票的報銷，減少醫保外調工作[5]。

（9）醫院根據醫保清算資金，通過數據分析合理分配醫保返回資源，調動科室積極性，促進醫院科室主動貫徹醫保政策。

3 醫保與醫院數據資源共享的優點

（1）數據接口對照表在醫院 HIS 系統中應用，大大簡化醫院對醫保病人的管理[6]。現在三大類醫保的藥品字典與診療項目字典是不完全一致的，醫務人員在針對不同醫保類型病人時，使用的藥品目錄與診療目錄經常發生混淆，使醫院對醫保病人的管理質量下降。數據接口對照表的應用可以避免上述現象。

（2）數據的更新提醒模塊使一線操作人員及時掌握醫保與醫院的數據變化情況，以更好執行醫保與醫院的政策[7]。

（3）醫保定額的制定更加科學合理，醫保基金的使用更加可控。例如醫保病人的費用數據如果不實時傳輸，各醫保機構在定期的醫保基金使用分析、預算情況分析時，對未結算的病人已花銷的醫保資金不統計計算，很容易造成醫保基金使用分析不準確，預算不合理。

（4）醫保病人的信息共享方便醫院管理醫保病人，避免冒名頂替、身份信息錯誤、病人來回跑等現象。各級醫療機構的醫保管理部門、報銷部門從醫保系統那里取得醫保病人的各種信息，方便醫保管理人員及時下到科室查對醫保病人信息（有的病人因病急沒帶卡或醫保卡信息不全或卡丟失等），使病人能體會到醫保的方便與優勢。

（5）醫保機構可以隨時審核醫保病人的醫囑與費用情況，規范各級醫療機構的醫療行為，監督“大處方”與“過度醫療行為”。

（6）醫院 HIS 系統通過數據挖掘可以方便查詢醫保病人的住院科室、費用比例、病情分布、資金使用情況等，為更好執行醫保政策提供科學依據[8-10]。

（7）醫保報銷速度快，簡化手續。醫保系統與醫院HIS 系統的聯接，省略人工二次錄入醫療費用，人工區別醫保項目的工作，提高工作效率。

（8）可以減少外調的繁瑣。醫保病人的醫囑、病歷、費用信息的及時上傳，方便監督管理，簡化工作流程，降低管理成本。

隨著醫保、醫院信息化建設的發展，會產生海量的數據，如何從這些海量數據庫中找到我們需要的數據，進行深層次的規律提取和經驗總結，并獲取對管理決策有用的信息，滿足我們的管理要求，已成為今后的一個研究方向。

[1] 黃晶晶,郭文明.醫院醫保分科定額管理中的數據挖掘研究[J].醫療衛生裝備,2009,30(3):53-54.

[2] 陳文偉.數據倉庫與數據挖掘教程[M].北京:清華大學出版社, 2006.

[3] 黃晶晶.數據挖掘技術在醫院醫保費用分析中的研究與應用[D].南方醫科大學,2009.

[4] 郭鶯,孔南玲,高鑫,等.主動承擔社會責任 持續改進醫保管理[J].中國衛生質量管理,2009,(4):30-32.

[5] 張英.醫保與醫院信息管理系統接口方案的探討[J].醫療設備信息,2006,21(9):49-50.

[6] 王雪峰.基于IHE的跨機構醫療數據共享框架研究[D].上海交通大學,2010.

[7] 李東武.淺談醫院信息系統與醫保信息系統的接口建設[J].醫學信息,2008,(3):317-319.

[8] 張雙雨,張國英,馬宗峰,等.實現醫保系統與HIS系統接口的標準[J].承德醫學院學報,2010,(3):296-297.

[9] 蘇韶生,程敏婷,張淑娟.大型醫院開展數據挖掘項目存在的問題及對策[J].中國醫療設備,2010,25(8):59-60.

[10] 韓煜.數據挖掘技術在醫院信息系統中的應用[J].醫學信息學雜志,2010,(10):28-31.

Discussion of Data Mining in Medical Insurance System and HIS

ZHANG Yong, ZHAO Jun, YU Dong
Computer Center, Bayannur Hospital, Bayannur Inner Mongolia 015000, China

This paper describes some of the problems in medical insurance administration, and introduces some of the applications and data sharing advantages for data warehouse and data mining technology.

medical insurance; hospital information system; medical insurance fund; data warehouse; data mining; data sharing

R197.324；TP311.13

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.028

1674-1633(2012)07-0093-02

2011-10-26

2011-12-18

作者郵箱：lhtlyyzy123@163.com