1例低鉀危象病人行超高鉀濃度置換液CVVH救治的護理

崔 俊，李晶晶，魯春紅，單永梅，劉 青

鉀是人體內重要的電解質之一，對維持細胞的正常代謝與酸堿平衡、細胞膜的應激性和心肌的正常功能有重要作用。正常血鉀濃度為3.5mmol／L ～5.5mmol／L，當血清鉀低于3.5 mmol／L時稱為低鉀血癥，當血清鉀低于2.0mmol／L時稱為嚴重低鉀血癥［1］。病人可突然出現難以解釋的面色蒼白或灰暗、軟弱無力、意識變化、抽搐、昏迷、呼吸困難、心音低鈍或心律失常、腹脹明顯等情況，容易并發呼吸衰竭［2］。因此，快速準確判斷低鉀血癥，并給予及時有效的治療和護理至關重要。通常所用的靜脈輸液補鉀、口服補鉀、超聲霧化補鉀、灌腸補鉀以及食物補鉀在劑量、速度、安全性等方面存在一定不足。我院采用超高鉀濃度置換液配方行持續靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）方式成功救治1例代謝性酸中毒合并重度低鉀血癥的病人。現將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，女，45歲，于2006年無明顯誘因出現雙下肢無力，不能行走，至當地醫院就診，診斷為低鉀血癥，原因不明，予補鉀后癥狀緩解，其后反復出現上述癥狀，給予對癥處理可以好轉。2009年3月23日病人癥狀加重，四肢無力伴呼吸困難，就診我院。入院查體：一般情況差，意識清楚，呼吸困難，口唇輕度發紺，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心率87／min，律齊，腸鳴音消失，24h尿量約800mL。神經系統檢查：四肢肌力0級，雙側病理征陰性，深淺感覺未存在障礙。急查生化結果為：血鉀1.7 mmol／L，血鈉156mmol／L，血氯129mmol／L，二氧化碳結合率（TCO2）10mmol／L，血鈣1.88mmol／L，血磷0.62mmol／L，尿素4.6mmol／L，肌酐102μmol／L，尿酸164mmol／L，乳酸0.3 mmol／L。心電圖顯示：①竇性心律；②I度房室傳導阻滯；③ST－T改變，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6ST段下移≤0.075mv，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6T波偏低低平；④Ⅱ、Ⅲ、avF、V2～V6U波高波＞1／2T波。診斷：代謝性酸中毒合并重度低鉀高鈉高鈣血癥。

2 治療過程

病人治療初期采用口服、靜脈等常規方法補鉀，未取得良好效果。于是進行CVVH治療，歷時6h。選用百特公司BM25機型，單針雙腔導管行右頸內靜脈置管術建立血管通路，采用右側頸內靜脈雙腔導管，抗凝劑采用低分子肝素，前稀釋法輸入置換液4L／h，總置換量24L，血流量210mL／min。治療過程中未予脫水，病人體重基本沒有變化。治療過程中監測病人靜脈血氣分析，密切觀察癥狀、體征變化情況，根據病人情況調整治療配方及治療劑量（配方更改、動態血氣結果、癥狀體征變化詳見表1～表3）。治療過程中病人肌麻痹等癥狀逐漸緩解，治療至6h時，靜脈血氣分析結果顯示：病人酸堿度及電解質紊亂情況得到基本糾正，酸中毒癥狀明顯緩解，停止CVVH治療。

表1 CVVH治療置換液配方

表2 CVVH治療過程中病人神經系統檢查情況

表3 病人靜脈血氣及血鉀變化

3 結果

CVVH治療6h后，病人酸堿度及電解質紊亂情況得到基本糾正，肌肉麻痹癥狀、體征明顯緩解，治療后隨訪3d，病人生化檢查鉀基本正常，未再次出現低鉀所引起的癥狀，拔除頸內靜脈導管后出院。

4 護理

4.1 心理干預 病人病程遷延，產生恐懼、緊張、焦慮等不良心理反應，CVVH治療需行中心靜脈置管術，需要病人配合。另外，作為一種新的治療方法，病人及其家屬并不了解，醫護人員應主動與病人及其家屬交流，講解疾病相關知識以及治療目的、方法，說明醫院的技術水平，鼓勵其增強信心，以良好的心態配合治療和護理。關心病人，滿足其生活需要，建立良好的護患關系，取得病人及家屬的信任，解除思想顧慮，積極配合各項治療。

4.2 病情觀察 重度低鉀血癥可導致呼吸肌麻痹、嚴重心律失常而危及生命。病人行CVVH治療前血清鉀濃度僅為1.7 mmol／L，表現為肌力0級，肌張力、腸鳴音、深反射及淺反射明顯減弱，呼吸抑制，存在心搏、呼吸驟停的危險。故床旁需備好急救藥品、物品、設備；立即予持續氧氣吸入；持續心電、呼吸、血氧飽和度監測，15min～30min測1次呼吸、脈搏、血壓并記錄；密切觀察病人四肢肌力有無進展，如有異常及時報告醫生。

4.3 置換液配方的調整 CVVH治療中動態監測病人血氣分析，根據監測結果遵醫囑及時調整置換液配方。治療初始病人采用的是含鉀6.28mmol／L的置換液，但治療過程中出現血鉀不升反降的現象。為了盡快糾正病人低鉀狀態，治療至4h時，將置換液鉀離子濃度調整為18.84mmol／L。治療至6h時，病人各種臨床癥狀明顯緩解，血氣分析顯示：鉀升至4.3mmol／L，停止CVVH治療。

4.4 飲食護理 因人體鉀的來源全靠食物提供，隨著病人飲食的減少，血漿中鉀的含量也會下降，應增加含鉀食物的攝入。含鉀豐富的水果有香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等，菠菜、山藥、毛豆、莧菜、蔥等蔬菜中含鉀也比較豐富，黃豆、綠豆、蠶豆、海帶、紫菜、黃魚、雞肉、牛奶、玉米面等也含有一定量的鉀。另外，各種果汁特別是橙汁，含有豐富的鉀，而且能補充水分和能量，可鼓勵病人飲用。

4.5 健康教育及出院指導 低鉀血癥的原因較多，可受年齡、飲食、用藥等因素影響，護士應通過健康教育減少可預見性的低鉀，指導病人出院后要起居有常，溫寒適宜，注意飲食清潔衛生，避免飲食偏嗜、劇烈活動、外傷、感染等，如發現肢體無力、酸痛、腹脹、厭食、惡心、嘔吐，或家人發現病人表情淡漠、意識狀態改變等癥狀，及時來院就診，復查血鉀，早期發現病情變化，及時處理。輕癥可口服補鉀或進食富含鉀的食物予以糾正，重癥通過靜脈補鉀予以糾正，大量出汗后，應指導病人勿馬上飲用過量白開水，可適當飲用果汁，以防止血鉀過低。

5 討論

超高鉀濃度置換液有助于快速糾正病人低鉀狀態，但高濃度鉀置換液的安全性是人們所關注的問題。理論上而言，連續性血液凈化（continous blood purification，CBP）中置換液在體外循環輸入血流中時，置換液中成分與血液成分迅速混合。因此，當高濃度鉀置換液輸入血液后，由于血液稀釋作用，最終回心血液鉀濃度并不高。該病人雖然所用置換液鉀濃度高達18.84 mmol／L時，但輸入血液后經稀釋，最終回病人體內血液中鉀濃度只有6.0mmol／L左右，遠遠低于靜脈補鉀最高安全輸注濃度［3］。因此，超高鉀濃度置換液應用于嚴重低鉀血癥病人是安全的。需提醒注意的是，隨著治療的進行，病人血鉀濃度逐漸升高后，回心血液鉀濃度也會顯著增高，高鉀風險逐步增加。因此，使用超高鉀濃度置換液時必須密切監測病人血鉀變化，最好每小時檢測1次，并結合病人臨床癥狀變化，及時調整置換液鉀濃度，以保證既能迅速糾正低鉀血癥、緩解危象，又能避免高鉀濃度的風險。

［1］壽松濤.急救護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：192.

［2］朱蕾，于潤江.水電解質與酸堿平衡紊亂［M］.上海：上海科學技術出版社，2003：71－73.

［3］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.第15版.北京：人民衛生出版社，2003：642.