以助產士為主導的分娩模式對分娩鎮痛效果的影響

朱 珠 張愛霞

朱珠:女，本科，主管護師，護理部主任

理想的分娩鎮痛應從潛伏期開始才能全產程減輕或消除產婦分娩疼痛［1］，但是目前國內多數學者主張將分娩鎮痛的時機選擇在活躍期，主要是考慮到潛伏期施行鎮痛后宮縮未達到有效的強度，會使產程延長，縮宮素的需要量增加，宮口擴張率減慢，胎位不正率增加，最終導致剖宮產率增高等。但也有學者認為，通過積極的產程管理，可以降低分娩鎮痛對產程及分娩方式的影響［2］。本研究旨在觀察以助產士為主導的分娩模式對潛伏期分娩鎮痛的產婦在分娩結局、產時干預情況、產婦滿意度等方面的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有參與研究的孕婦共414 例，均在我院建立圍產期保健卡，按時參加產前檢查，并符合標準Ⅰ:(1)初產婦，年齡23～30 歲，孕周37～41+6周，單胎頭位，無妊娠合并癥、并發癥，無明顯頭盆不稱。(2)要求自潛伏期開始進行分娩鎮痛。(3)參加孕婦學校課程，整個孕期不少于6 次。觀察組納入標準:(1)符合標準Ⅰ條件。(2)懷孕36 周進入助產門診接受指導，經知情同意選擇以助產士為主導的分娩模式的產婦。對照組納入標準:(1)符合標準Ⅰ條件。(2)未行助產士門診指導，不選擇導樂分娩。兩組孕婦均自入產房待產時開始。觀察組孕婦211 例，年齡為(26.3 ±3.3)歲。孕周(38.8 ±1.2)周。新生兒體重(3334 ±284)g。對照組203 例，年齡(25.9 ±4.2)歲。孕周(38.4 ±1.3)周。新生兒體重(3295 ±307)g。兩組孕婦一般資料比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分娩鎮痛方法 兩組均采取潛伏期分娩鎮痛，臨產婦進入產房后以助產士陰道檢查宮口擴張1～2 cm 為標準，要求產婦簽署分娩鎮痛同意書，麻醉師排除麻醉禁忌證后執行分娩鎮痛。產婦左側臥位下于L2～3間隙穿刺置管。首劑量為0.75%羅哌卡因和舒芬太尼0.5 μg/ml 混合液12～15 ml，調節無痛平面至T10左右，接自控硬膜外鎮痛泵，背景劑量為3 ml/h，追加劑量為0.5 ml/次，鎖定時間15 min，直至第三產程結束后停藥。

1.2.2 對照組分娩模式 產婦接受胎兒大學培訓，入產房鎮痛后由當班助產士負責麻醉后護理、產程觀察、分娩指導、接產及產后觀察。出院前填寫滿意度調查表。

1.2.3 觀察組分娩模式

1.2.3.1 產前產婦除接受胎兒大學培訓外，在36 周進入助產門診，由助產專科護士對其生理、心理狀態進行評估和提供針對性健康教育，共同制定與其生理、社會和心理需求相適應的分娩計劃，講解分娩過程，帶領孕婦熟悉待產室環境，幫助產婦建立自然分娩的信心。

1.2.3.2 產時 產婦宮口開1～2 cm 進入產房，鎮痛成功后進入單間產房待產，由一名導樂助產士和家屬共同參與全程，整個分娩過程均由導樂助產士提供一對一全程、連續的護理，具體包括:(1)心電監護監測產婦心率、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度情況，2 h 后若生命體征平穩停止監護，若生命體征不平穩繼續監護至平穩1 h 后停監護。(2)全程胎心監護，密切觀察產程，適時陰道檢查，繪制產程圖，綜合胎心、宮口擴張、胎頭下降、胎位及宮縮等情況，與醫師共同調整催產素濃度及滴速，對產程中出現的特殊情況、緊急情況及時匯報、及時處理。發現枕橫位、枕后位及時進行體位改變，讓產婦向胎腹的方向側臥，利用胎兒重心的作用使胎頭枕部轉向前方成枕前位。在此期間結合其他合理的干預措施，如對宮縮乏力者靜脈輸入縮宮素加強產力，宮口開大3 cm 行人工破膜等。當宮口開大6 cm 以上，胎頭在坐骨棘平面或以下時，無明顯頭盆不稱，經以上措施處理后胎位仍不能轉成枕前位者，施行陰道內徒手轉胎頭。(3)助產士通過產婦主訴和視覺模糊評分法了解鎮痛效果并記錄疼痛級別。(4)負責接產，由家屬提供情感支持，若需剖宮產由導樂助產士負責手術時陪伴和新生兒處理。

1.2.3.3 產后 出院前導樂助產士進行院內回訪，對產婦產褥期恢復情況以及母乳喂養等進行評價，給予健康教育指導，填寫滿意度調查表。

1.3 觀察指標 (1)分娩結局，包括產程、分娩方式、新生兒窒息和產后2 h 出血情況。兩組剖宮產指征均采用活躍期停滯及胎兒窘迫，新生兒評分使用Apgar 評分。(2)產時干預情況包括催產素使用、手法轉位及會陰側切率。(3)滿意度調查。采用自制的滿意度調查表，出院前調查產婦對助產士服務態度、服務技術的滿意度，采用滿分5 分制評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0 統計學軟件進行分析，計量資料以表示，采用兩獨立樣本的t 檢驗。計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1，表2)

表1 兩組產婦產程時間、出血量、滿意度比較()

表1 兩組產婦產程時間、出血量、滿意度比較()

組別觀察組對照組t 值P 值例數 第一產程(min)第二產程(min)出血量(ml)服務滿意度(分)技術滿意度(分)211 474.51 ±103.54 41.52 ±22.62 262.65 ±65.26 4.56 ±0.11 4.88 ±0.34 203 586.43 ±146.77 58.46 ±30.64 299.45 ±56.43 3.98 ±0.23 3.54 ±0.46 8.93 6.38 6.14 32.52 33.60＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組產婦分娩方式、新生兒窒息率、產時干預措施比較(例)

3 討 論

潛伏期硬膜外分娩鎮痛對產婦起到了很好的鎮痛效果，能更好地滿足產婦的鎮痛需求，達到真正意義上的“無痛分娩”，從而降低產婦因懼怕產痛選擇剖宮產的比例，降低剖宮產率，提高產婦滿意度。

以助產士為主導的分娩模式為潛伏期分娩鎮痛產婦提供積極的產程管理，降低了硬膜外阻滯麻醉對產程及分娩方式的影響。理想的分娩鎮痛應從潛伏期開始才能全產程減輕或消除產婦分娩疼痛，而國內絕大多數分娩鎮痛選擇第一產程的活躍期，其原因:一是許多臨床觀察都認為潛伏期過早介入分娩鎮痛，鎮痛藥物消耗量增加;二是認為可能會延長潛伏期到活躍期時間，使產程延長。有研究顯示，潛伏期鎮痛對宮縮存在不同程度的抑制作用［3］，但通過積極的產程管理、催產素的應用可以有效降低麻醉劑對宮縮的抑制和產程的影響。另外，在產程進展中會逐漸顯示出一些難產的因素，如胎兒窘迫、頭盆不稱和活躍期停滯等，這些征兆需要助產人員的認真觀察才能及早發現、及時處理。

3.1 以助產士為主導的分娩模式縮短了產婦第一、第二產程時間 本研究中觀察組通過積極的產程管理，包括全程胎心監護，密切產程觀察，適時陰道檢查，繪制產程圖，綜合胎心變化、宮口擴張、胎頭下降、胎位及宮縮等情況，與醫師共同調整催產素濃度及滴速，對產程中出現的特殊情況、緊急情況及時匯報、及時處理，第一產程、第二產程時間明顯低于對照組(P＜0.05)，有效縮短了產程，降低了潛伏期分娩鎮痛對產程的影響。觀察組產婦陰道內徒手轉胎頭例數明顯少于對照組(P＜0.05)，這與助產士對產程的嚴密觀察，及早發現胎位異常并使用體位法利用胎兒重心作用對胎位的糾正有關。有研究表明，如果第一產程沒有仔細觀察產程圖或進行陰道檢查，胎位異常容易被忽略，不能及時發現枕后位并進行糾正，加上分娩鎮痛使肛提肌及子宮收縮力減弱，繼續試產，容易出現持續性枕后位［4］。因此，必須重視產程的觀察，及早發現胎位異常，及早處理。

3.2 以助產士為主導的分娩模式降低了產后出血量及會陰側切率 在生產過程中產婦往往會緊張、恐懼，會使體內兒茶酚胺的分泌增加，導致宮縮乏力，產程延長，增加了產后出血的幾率［5］。以助產士為主導的分娩模式中，助產人員通過與產婦談心，向其講解分娩的過程，通過觸摸、暗示、產時按摩等方法對產婦進行持續的科學的生理及感情上的支持和指導，使產婦消除恐懼、憂慮、煩躁心情，分散產婦的注意力，使整個產程充滿了關懷、體貼、鼓勵，減少了其他干擾，充分發揮和調動產婦的積極性、主動性，產生良好的信號系統，從而縮短了產程，減少了產后2 h 出血量［6］。由于分娩過程助產士全程陪伴，對產婦會陰條件充分評估，加強保護，降低了會陰側切率。本研究中觀察組陰道側切率及產后出血量均低于對照組(P＜0.05)。

3.3 以助產士為主導的分娩模式提高了產婦的舒適度和滿意度 我院每位產科門診醫師平均每天的門診量是80～100名孕產婦。按每天工作8 h，平均5～6 min 診治1 名孕產婦計算，醫師沒有充足的時間耐心地回答孕產婦提出的問題。而對于參加助產士專科門診的孕產婦，助產士有能力、有時間耐心細致地回答她們提出的每一個問題，從而增強了護患溝通，建立了良好的護患關系，使產婦在產前即對分娩過程及環境有一個科學的認識。產時由1 名助產士全程陪伴，單間待產及分娩，避免房間人員走動及助產士更換，使待產、分娩及產后觀察實現無縫隙服務，增加了產婦對助產士的信賴度和環境的私密性，從而提高了舒適度及滿意度。本研究中觀察組產婦對助產人員服務滿意度及技術滿意度均明顯高于對照組(P＜0.05)。

潛伏期分娩鎮痛及以助產士為主導的分娩模式在國內開展的時間不長，助產士門診服務也才起步，助產士在潛伏期分娩鎮痛及助產士門診、導樂分娩中的服務也需要進一步地規范化、系統化，從而使分娩過程真正實現“無痛”，同時也能可有效地消除分娩鎮痛對產程、分娩方式造成的不良影響，提高產科質量及人口素質，提升服務滿意度。

［1］Lieberman E，Davidson K，Lee- Parritz A，et al.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia［J］.Obstet Gynecol，2005，105(5):974-982.

［2］Bryndorf T，Lundsteen C，Lamb A，et al.Rapid prenatal diagnosis of chromosome aneuploidies by interphase flouorescence in situhybridization:a one-year clinical experience with high-risk and urgent fetal and postnatal samples［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2000，79(1):8-14.

［3］尹春艷，毛邱嫻，郭云懷.潛伏期硬膜外阻滯分娩鎮痛臨床分析［J］.中國婦幼健康研究，2011，22(2):190-194.

［4］李海霞.糾正胎兒持續性枕橫位枕后位的循證護理［J］.護理學報，2008，15(6):41-43.

［5］楊 玲.循證護理在導樂陪伴分娩中的應用［J］.南京醫科大學學報，2008，28(1):135-137.

［6］武建文.導樂在分娩鎮痛中的應用［J］.護理研究，2005，19(24):2215-2216.