中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素分析與對策

張 敏 趙潤平

張敏:女，本科，主管護師

近年來，中心靜脈置管已廣泛應(yīng)用于危重患者搶救、血液透析、化療、穩(wěn)定狀態(tài)輸液、胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測等臨床各方面［1］，成為進行血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑，極大方便了臨床治療和護理。但由于置管引起的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染已占醫(yī)院感染的60% 以上［2］，成為最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染之一。有資料報道，中心靜脈置管引起的血液感染較未置管者高20～30 倍［3］，目前導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥已占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%～30%，一旦發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC-RI)，不僅增加患者的治療費用，延長住院時間，并且對患者機體及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響，還可引起其他嚴重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等［4］。為此，我們回顧性分析了行中心靜脈置管治療患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2011年12月我院腫瘤科及重癥監(jiān)護室患者行中心靜脈置管術(shù)者198 例，其中男128例，女70 例。年齡范圍最小16 歲，最大89 歲，平均(54.8 ±8.9)歲。鎖骨下靜脈穿刺73 例，頸內(nèi)靜脈穿刺73 例，股靜脈穿刺52 例。

1.2 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標準 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》規(guī)定［5］，符合下述3 條之一即可診斷為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染:(1)靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。(2)沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)非外在因素所致的疼痛性、彌散性紅斑。(3)經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。

1.3 觀察指標 認真做好中心靜脈置管前記錄，包括體溫、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白計數(shù)、白蛋白計數(shù)。同時做好穿刺點位置、留置時間等情況的記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較(表1)

表1 患者一般資料比較 例(%)

2.2 患者置管前體溫、血生化參數(shù)與置管后感染間的關(guān)系(表2)

表2 患者置管前體溫、血生化參數(shù)與置管后感染間的關(guān)系 例(%)

2.3 不同導(dǎo)管留置時間、置管部位的感染情況比較(表3)

表3 不同導(dǎo)管留置時間、置管部位的感染情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染與患者自身基礎(chǔ)疾病和身體狀況的關(guān)系 由表1、表2 可見，患者自身基礎(chǔ)疾病、身體狀況與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染關(guān)系密切。如果患者患有嚴重基礎(chǔ)疾病如糖尿病，或機體免疫力低下、置管前體溫升高、白蛋白降低、白細胞水平低均會增加感染的幾率。如果在置管前患者的體溫升高，則提示患者可能存在其他感染，此時強行置管，會增加內(nèi)源性感染途徑引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險。糖尿病作為常見的基礎(chǔ)性疾病，本身較正常人群相比發(fā)生感染的幾率就高，因此置管后發(fā)生感染的幾率也相應(yīng)增高。血清白蛋白水平是反映營養(yǎng)狀況的重要指標，本研究中發(fā)生血清白蛋白低的患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率高于血清白蛋白正常的患者，這一結(jié)果提示營養(yǎng)不良是導(dǎo)管相關(guān)性感染的又一易感因素。營養(yǎng)不良會加重感染和免疫抑制，危重癥患者蛋白質(zhì)分解增多，合成減少，造成負氮平衡，進一步加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)［6］。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染與置管時間、置管部位的關(guān)系 由表3可見，導(dǎo)管留置時間≥7 d 者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的幾率高于＜7 d 的患者，感染發(fā)生率與導(dǎo)管留置時間呈正相關(guān)。原因可能與導(dǎo)管置入24～48 h 纖維蛋白鞘包繞周圍微生物定植，置管時間越長微生物定植率越高有關(guān)，因此在保證治療的前提下盡可能地減少導(dǎo)管的留置時間。由股靜脈置管發(fā)生感染的幾率高于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，這可能是因為股靜脈臨近會陰部容易受排泄物污染，此處皮膚潮濕適合細菌的生長繁殖，與頸胸部相比股靜脈穿刺置管更易感染［7］。另外，本研究3 個部位置管感染率排序由高到低依次為股靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，與相關(guān)文獻報道一致。

4 對 策

4.1 實施導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險的護理評估 本研究顯示，患者自身基礎(chǔ)疾病、身體狀況、留置時間等均與置管后的感染密切相關(guān)。因此，在每次置管前后都應(yīng)對可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素進行評估，有針對性的對高危人群實施預(yù)見性護理，如對糖尿病患者提供遠離感染的保護等，有利于將問題消滅在萌芽狀態(tài)，將置管引起的感染幾率降至最低。

4.2 合理選擇穿刺部位和留置時間 選擇合理的穿刺部位，既可保證置管的安全性和實用性，又能最大限度避免置管感染、損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。如果擬留置導(dǎo)管的時間短于5～7 d，應(yīng)首選頸內(nèi)靜脈，因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥率最低;如果應(yīng)用時間超過5～7 d，可考慮選擇感染率相對低的鎖骨下靜脈;如需長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)和長期化療時，則應(yīng)考慮選擇PICC。對于血管條件不佳的患者還應(yīng)考慮到穿刺的成功率，必要時可在超聲下引導(dǎo)穿刺，以免損傷穿刺點的皮膚及周圍組織，增加感染的機會。

4.3 落實動態(tài)連續(xù)的護理質(zhì)量管理 建立專業(yè)的導(dǎo)管護理團隊，患者置管后由專業(yè)護理人員注意觀察穿刺點局部的感染表現(xiàn)和全身感染征象，關(guān)注和跟蹤血培養(yǎng)報告，認真記錄置管、更換敷料的日期、時間、操作者、穿刺點變化等情況，鼓勵患者主動反饋置管部位的變化及不適，為第一時間解決問題提供客觀依據(jù)，通過專業(yè)化的護理降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

4.4 加強置管后導(dǎo)管的固定與維護 資料顯示，中心靜脈導(dǎo)管置入后數(shù)天內(nèi)血中纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管表面，形成一層纖維膜，這層纖維膜成為微生物良好的寄生場所，并促進穿刺口局部皮膚微生物沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移，最終導(dǎo)致全身感染。因此，順利穿刺和成功置管只是中心靜脈導(dǎo)管的第一步，妥善的固定與維護也是減少感染的重要環(huán)節(jié)。為防止導(dǎo)管堵塞，正確的封管是有效防止并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。同時，輸液連接口盡量減少附加裝置，減少接頭開啟;應(yīng)做到導(dǎo)管專用，避免經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血;避免使用氣針、三通管等，防止微生物通過空氣或連接部進入輸液管道，減少纖維蛋白的沉積，降低細菌的移位生長。

總之，為了預(yù)防中心靜脈置管感染的發(fā)生，護理人員應(yīng)熟知導(dǎo)管護理的常規(guī)程序及異常情況的處理措施，掌握感染發(fā)生的規(guī)律，通過對高風(fēng)險因素的評估采取針對性的預(yù)見措施，明確觀察的重點，規(guī)范執(zhí)行各項操作，就可以達到降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率、縮短監(jiān)護時間、確保治療效果、提高患者滿意度的目的。

［1］喻學(xué)海，鄒曉輝，彭 蔚，等.中心靜脈穿刺置管380 例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15(4):329-331.

［2］Bouza E，San Juan R，Munoz P，et a1.A European perspective on intravascular catheter-related infections:report on the microbiology workload，aetiology and antimicrobial susceptibility(ESGNI- 005 Study)［J］.Clin Microbiol Infect，2004，10(9):838-842.

［3］殷大奎，王宗河，王 羽主編.臨床醫(yī)院感染學(xué)［M］.第2 版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005:360-363.

［4］楊海燕.中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治進展［J］.上海護理，2007，7(3):56-59.

［5］衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2 號.

［6］Beto JA，Bansal VK，Hart J，et a1.Hemodialysis prognostic nutrition index as a predictor for morbidity and mortality in hemodialysis patients and itscorrelation to adequacy of dialysis.Council on renal nutrition national research question collaborative study group［J］.J Ren Nutr，1999，9(1):2-8.

［7］鄒 琳，俞森洋.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血行感染［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(1):82-84.