下肢多發性骨折合并休克患者的臨床護理效果觀察

肖竹

骨科病嚴重創傷中，下肢多發性骨折比較常見。機體在骨折后因大量失液、失血、有效循環及微循環灌足不足，使組織和器官缺血、缺氧，導致多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化綜合征，進而出現休克反應。若不及時采取有效措施，會嚴重威脅患者的生命，臨床護理干預是確保搶救成功的關鍵環節［1］。本次研究選擇我院收治的下肢多發性骨折合并休克的患者60 例，隨機分為兩組，對照組30 例采取常規護理，觀察組30 例在此基礎上行針對性護理干預，就兩組臨床資料進行回顧性比較分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月—2011 年12 月患者60 例，男46 例，女14 例，年齡17 ～71 歲，平均(38.5 ±2.5) 歲，受傷至入院時間為22 ～120min； 致傷原因： 交通事故傷38例，墜落傷15 例，其他7 例。對休克程度依據“休克程度分類參考標準”進行判斷，其中14 例為輕度休克，27 例為中度休克，19 例為重度休克。異側脛骨、股骨骨折5 例，同側脛骨、股骨骨折13 例，單側髕骨、脛腓骨骨折4 例，脛骨3 段骨折5 例，脛骨4 段骨折3 例，雙側脛腓骨骨折14 例，單側脛腓骨骨折16 例。隨機分為觀察組和對照組各30 例，兩組在性別、年齡、骨折部位等一般資料上比較差異無統計學意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 兩組均在硬膜外麻醉或全麻下行常規下肢多發性骨折手術，并進行夾板和石膏外固定，手術后病情監護及康復鍛煉。對照組30 例在圍術期行常規護理，觀察組30 例在常規護理行針對性護理干預，具體操作步驟如下。

1.2.1 創傷情況評估 患者下肢多發性骨折創傷后最初60min 是搶救的關鍵時間。在采取有效措施迅速糾正休克的同時，需對患者創傷部位、出血情況、骨折程度進行評估判斷。快速敏捷的對患者四肢、呼吸、脈搏、意識、血壓、溫度、傷口出血情況作觀察并記錄，盡量減少搬動患者的次數。另外對合并多臟器損傷者需依據病情的輕、重、緩、急進行有序處理。準確記錄23h 出入量，注意尿液的色澤、性狀及每小時的尿量。對患者有無心、肺、腎功能衰竭進行評估，當患者血壓下降、脈壓差進一步縮小、提示病情有進一步惡化可能，需立即處理。

1.2.2 休克干預 (1) 保持呼吸道通暢： 協助患者取平臥位，迅速將口腔及呼吸道內異物和分泌物清除，昏迷或喉頭水腫患者若有舌后墜情況發生時用舌鉗及時夾出，依據病情必要時立即行氣管切開或氣管插管。(2) 吸氧： 給予氧氣吸入，迅速改善組織的缺氧狀態，氧流量保持在6 ～8L/min，氧濃度為40% ～50%，必要時給予呼吸機輔助呼吸，并加強血氧飽和度監護，患者在心跳呼吸驟停時，需立即采取心肺復蘇術進行有效處理。(3) 靜脈通道建立： 為盡快恢復有效循環血量，需選擇頸外靜脈、上肢靜脈用12 號留置針迅速建立至少2 條或及上靜脈通道，必要時可放置深靜脈導管，以利于對中心靜脈壓進行監測及保證順利輸液、輸血，有效維持循環血量。(4) 疼痛干預： 疼痛的不良刺激會加重患者心理及生理的應激反應，不利于麻醉及手術的開展，疼痛劇烈時可給予嗎啡5～10mg 或哌替啶50 ～100mg 靜脈或肌肉注射，但合并嚴重顱腦損傷及呼吸困難者禁用。(5) 出血干預： 對患者有明顯出血的部位立即行壓迫止血或包扎止血。大血管斷裂者可用血管鉗進行鉗夾止血。待病情穩定后行徹底清創和縫合。妥善包扎和固定開放性傷口，防止感染發生。有活動性出血的患者，需行結扎再包扎止血。同時做好病情觀察，若患者血壓出現進行性下降、脈搏細數、面色蒼白、四肢冰冷的情況，應考慮內臟合并出現活動性出血，采用腹腔穿刺若有不凝固血液抽出即可確診，并采取有效措施處理。

1.2.3 手術前準備 對患者血、尿常規進行檢測，監測腎功能的變化，配合醫生行備皮、留置尿管、交叉配血等術前操作，準備常用的糾正休克和止血藥物，并對藥物的方法、用量、配伍禁忌進行嚴格掌握，全程無菌化操作，做到嫻熟、敏捷、準確。

1.2.4 手術后患肢觀察 將患者在術后于正確位置安置，用沙袋在兩邊固定，墊高25cm，采用石膏外固定，避免患者在石膏干燥前行搬動、負重運動，以免石膏變形對固定效果造成肌肉勞損，做好石膏清潔度護理。患者在采用夾板固定時需用軟墊在術后將患肢墊高20 ～25cm，防止足部受到壓迫，用足夠高的沙袋對足底進行支撐，踝關節保持背曲90°功能位。加強肢端皮膚溫度、顏色、感覺情況的觀察，并密切留意患肢末梢的血液循環情況，及時處理異常。依據癥狀恢復情況對夾板松緊度進行調整，保持切口干燥、無菌，做好感染的預防。

1.2.5 深靜脈血栓預防 患者因骨折、創傷、出血，麻醉及手術等因素，不同程度的對患肢血管內膜受到一定損害，又因患肢在術后較長時間處于制動體位且腫脹，使靜脈回流受到阻礙，凝血系統易被激活，促使血液為高凝狀態。另外，大量血小板和纖維蛋白原被受傷的血管內膜吸附，最終導致血栓形成。故臨床需做好預防工作，手術后將患肢墊高，以促進腫脹消退，并保障靜脈回流通暢，指導和協助患者加強床上的肢體運動。在不影響骨折固定的情況下，手術日麻醉期過后，即督促患者行患肢被動或主動運動，如股四頭肢收縮運動、踝關節屈伸運動等，以使靜脈瘀滯情況減輕，促進血液回流。對患肢多次靜脈穿刺或長期靜脈輸液，避免使用刺激性強的藥物靜脈推注，以將對血管內膜的損害降至最低。對患肢腫脹情況行及時記錄并測量，評估疼痛性質，及時調整夾板松緊度，預防感染。

1.2.6 生活及心理護理 (1) 生活指導： 患者因突然創傷、手術的影響，機體抵抗力及營養狀況低下，術后早期需給予高維生素、高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化飲食，以改善機體狀況。定時翻身、保持床鋪平整、干燥，預防褥瘡形成，保持會陰部清潔，做好口腔護理。(2) 心理護理： 創傷突然發生，患者身心均承受較大痛苦，加之對手術效果及遠期生活狀態的擔心，易產生恐懼、焦慮等負性心理，臨床護理人員需主動溝通，介紹手術情況，并就術后配合的重要性、功能鍛煉的必要性、注意事項、遠期效果向患者講解，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣，保持愉悅心態，積極配合康復治療。

1.3 效果評定 按著休克程度分類參考標準對治療效果進行判斷，好轉為符合前一期標準者，無變化為病情基本不變者，惡化為符合后一期標準者。

2 結果

2.1 臨床效果 觀察組30 例中，好轉27 例，無變化3 例，好轉率為90%。對照組30 例中，好轉24 例，無變化4 例，惡化及死亡各1 例，好轉率為80%。觀察組好轉情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表1) 。

2.2 并發癥發生率 觀察組無并發癥發生，對照組切口感染1 例，深靜脈血栓形成1 例，褥瘡形成1 例。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組。

表1 兩組臨床治療效果比較〔n (%) 〕Table 1 Comparison of curative effect between two groups

3 討論

近年來，隨著社會經濟水平的飛速發展，工業及交通運輸業的發達，高能量創傷增多，下肢多發性骨折的發生率也隨之呈逐年上升趨勢。患者急性創傷后多有較難控制的大出血發生，進而引發休克形成，若未采取有效措施處理，在傷后1 ～2h 會發生死亡。故需迅速、準確、有效的對患者進行救治，依據急救護理程序科學規范的救護是挽救患者生命的關鍵［2］。在圍術期加強護理干預，包括快速補充血容量，迅速開放靜脈通道，行吸氧和體位配合，對休克進行糾正，并密切監測生命體征，行充分的手術前準備，手術中密切配合，手術后并發癥的預防及康復鍛煉指導，可提高搶救成功率。本組研究中，在常規護理基礎上采用綜合護理干預的方法提高了治療的好轉率，減少了并發癥的發生。

綜上，在下肢多發性骨折合并休克的患者中行綜合護理干預，可降低并發癥發生率，提高好轉率，明顯改善患者生存質量。

1 余志英. 嚴重多發傷的急救護理［J］. 實用醫技雜志，2005，12(6) ： 1498.

2 劉中民. 改善急救模式提高創傷急救水平［J］. 中華急診醫學雜志，2002，11 (2) ： 79.