慢性高眼壓兔模型經睫狀體平坦部濾過術后UBM觀察

任燕如 唐由之 于 靜 張津京

睫狀體平坦部濾過術在臨床上治療難治性青光眼取得較好療效，為進一步探討行睫狀體平坦部濾過術后不同時間段濾過泡的局部組織形態變化，本實驗以復方卡波姆溶液誘導制作兔高眼壓模型，對模型眼實施睫狀體平坦部濾過術，術后裂隙燈下觀察眼前節變化、超聲生物顯微鏡（ultrasound biomi croscopy，UBM）動態探查活體眼球前房、濾過泡、濾過道、玻璃體的變化，為該手術的臨床應用提供依據。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 實驗動物：健康成年青紫藍兔30只，體質量2～2.5 kg，雌雄不限，購自北京市天壇生物制品有限公司動物實驗室，生產許可證編號：SCXK（京）2004-0002，于中國中醫科學院眼科醫院動物實驗室飼養。

1.1.2 主要試劑：戊巴比妥鈉干粉（武漢博士德生物工程有限公司）。絲裂霉素干粉、鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜）、0.3%熒光素鈉注射液。

1.1.3 主要儀器及器械：（1）儀器：手術顯微鏡，蘇州六六器械廠；眼壓計，日本Kowa公司HA-1型Perkins手持壓平眼壓計。（2）手術器械：開瞼器、顯微持針器、顯微有齒鑷、顯微無齒鑷、角膜剪、虹膜剪、角膜穿刺刀、鞏膜隧道刀、巾鉗（以上器械購自蘇州六六儀器公司）、5-0縫線、10-0非吸收顯微縫線（Alcon公司）。

1.2 方法

1.2.1 分組與造模方法：30只兔右眼為手術組，對側眼為正常對照組。造模方法：倍諾喜滴眼液術眼表面麻醉，以1 ml注射器在兔右眼顳上或鼻上角膜緣2點或10點前房穿刺，抽出房水0.1～0.2 ml。留置針頭不出針，更換已抽取復方卡波姆溶液的針管，注入0.1～0.2 ml至前房。出針后以棉棒按壓針孔至不滲液。監測術后模型眼眼壓，高于22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續7 d者為造模成功。

1.2.2 術前檢查：造模成功后高眼壓維持7 d的青紫藍兔，術前壓平式眼壓計測量眼壓。測量方法：將兔安置于兔盒中，雙眼倍諾喜滴眼液表面麻醉。兔結膜囊滴0.3%熒光素鈉，以手持式壓平眼壓計測量兔眼眼壓，每只眼測量3次取平均值。

1.2.3 手術方法：角膜緣置牽引縫線，作以顳上或鼻上穹隆部（避開淚阜）為基底的結膜瓣；于上方10點位或2點位，角膜緣后1.5～2mm做約1/2層厚的4mm×3 mm鞏膜瓣，0.4%的絲裂霉素棉片置于球結膜下及鞏膜瓣下2 min，以平衡鹽溶液充分沖洗，角膜緣后1.5 mm作2 mm×1 mm的睫狀體平部切除，有玻璃體溢出時剪除玻璃體，眼內液部分滲出后復位鞏膜瓣，不縫合。間斷縫合結膜瓣2～3針。結膜囊涂紅霉素眼膏。

1.2.4 術中、術后并發癥及處理措施：（1）術中：30只眼手術操作順利。8只眼切除睫狀體平坦部后有玻璃體溢出，其中4只眼有少量滲血隨玻璃體溢出，予剪除玻璃體。1只眼術中前房出血，未特殊處理。1例因術中咳嗽，在切除睫狀體組織后脈絡膜上腔出血，立即關閉切口、縫線縫合。玻璃體溢出者剪除部分玻璃體，待眼內液溢出、眼壓下降后關閉切口。（2）術后：1只眼術后第3天前房積血，眼壓略升高至17 mmHg。1只眼術后第7天行B超檢查時壓迫手術切口致前房出血。眼壓未明顯升高，未作特殊處理。

1.3 觀察內容

觀察各時間段眼前節變化，術后3 d、2周、1個月、2個月、3個月、6個月在全麻狀態下行UBM檢查，對前房濾過泡、濾過道、玻璃體進行動態觀察。

2 結果

2.1 手術組術后眼部表現

手術后高眼壓損害逐步減輕。術后3 d至7 d術后炎癥反應明顯，球結膜充血、水腫，濾過泡扁平隆起，角膜水腫，虹膜新生血管存在，瞳孔仍散大，眼底看不清。術后15 d炎癥反應緩解，球結膜充血減輕，濾過泡隆起，角膜水腫減輕，虹膜新生血管變細。術后1個月，球結膜充血消失，濾過泡扁平隆起，角膜血管翳減輕，角膜水腫消失，縫線部分脫落，虹膜表面新生血管大部分消失。術后3個月，球結膜無充血，濾過泡扁平，角膜血管翳消失，虹膜新生血管消失，縫線全部脫落。術后6個月眼部檢查基本同術后3個月。

2.2 眼壓

手術組眼壓：術后第3天平均眼壓（8.3±4.1）mmHg，1例眼壓為31 mmHg，術后1周降至正常。術后 1周平均眼壓（9.5±3.9）mmHg，2例因術中出血，眼壓升至17 mmHg，1例行B超檢查時壓迫手術切口致前房出血。術后1個月平均眼壓 （10.9±4.0）mmHg，前房出血眼的積血部分吸收。術后3個月眼壓（11.4±4.3） mmHg，術后 6 個月（13.3±3.3）mmHg。

2.3 UBM檢查

正常組：正常兔眼周邊虹膜向前膨隆，房角間隙較正常人眼窄，睫狀體較薄，睫狀突較發達，與虹膜相連，虹膜與睫狀突間存在較大間隙。睫狀體平坦部位于角膜緣后1.5～2 mm。晶狀體周邊與睫狀突接觸，虹膜中前部依靠在晶狀體上（圖1）。

手術組：術后3 d：觀察24只眼，23只眼均可見前房細點狀中回聲，濾過泡隆起，濾過內口、濾過通道清晰可見。1只眼未見明顯的濾過泡。術后15 d：24只眼中，23只眼前房細點狀回聲減少，濾過泡隆起，濾過內口、濾過通道清晰可見。1只眼眼壓過低，未見明顯濾過通道。術后30 d：24只眼中，22只眼可見明顯的濾過內口及濾過道；1只眼球結膜增厚，濾過泡內口可見，未見明顯濾過泡及濾過通道。1只眼濾過內口模糊。術后60 d：觀察18只眼，16只眼可見明顯的濾過泡及濾過道；2只眼濾過泡隆起不明顯，濾過道模糊。術后90 d：觀察10只眼，8只眼可見明顯濾過內口及濾過道；1只眼濾過泡瘢痕化，1只眼未見明顯的濾過道，并有玻璃體牽拉。術后180 d：觀察5只眼，3只眼可見濾過泡隆起、較前扁平、壁厚，濾過內口可見，濾過道通暢但較前狹窄。2只眼未見明顯的濾過內口及濾過道，其中1只眼切口處玻璃體牽拉（圖2）。

圖1 正常青紫藍兔前房UBM像。虹膜向前膨隆，睫狀突發達，與虹膜相連 圖2 高眼壓兔施行睫狀體平坦部濾過術后各時期UBM像。2A.術后3 d，濾過泡扁平，濾過道通暢，可見清晰的鞏膜切口。2B.術后15 d，濾過泡隆起明顯，濾過內口通暢。2C.手術組術后1個月，濾過泡隆起。2D.術后2個月，濾過泡增厚，內口及濾過道通暢。2E.術后3個月，濾過泡扁平，內口通暢，濾過道變窄。2F.手術后6個月，濾過泡隆起明顯，濾過道通暢。2G.手術后6個月，濾過泡增厚，內口可見，濾過道消失，下方玻璃體聚集（→）

3 討論

3.1 手術設計思路起源

睫狀體平坦部濾過術為唐由之研究員在白內障針撥術的臨床研究和病理基礎上，提出的中醫手術治療青光眼的方法〔1〕。唐由之研究員1958年起根據《目睛大成》所載金針撥障術“針鋒就金位，去風輪于銳眥相半正中插入，毫發無偏”的描述，以睫狀體平坦部為切口做白內障手術數千例。在遇到白內障針撥術繼發青光眼時采用自行設計的鞏膜環鉆在睫狀體平坦部做鞏膜、睫狀體環形切除，有效地解決這類高眼壓的問題，其后的病理研究證實，睫狀體平坦部切口不再愈合，為選擇此處做青光眼濾過術提供了依據。1974年國外學者開始選擇睫狀體平坦部作為后節手術常規切口。青光眼的傳統手術——小梁切除術于1961年由Sugar提出，1968年由Cairns推廣應用，目前已成為治療各種青光眼最廣泛采用的術式〔2〕。唐由之研究員回顧當時解決繼發性青光眼的思路，多次改進手術方法，同時汲取了現代小梁濾過術思想，設計了在睫狀體平坦部做濾過性手術的方案，定名為“睫狀體平坦部濾過術”。1979年，唐由之對睫狀體平坦部切口做了報道〔3〕。

在預實驗中，術中未應用抗增殖藥物，術畢縫合鞏膜瓣游離端2針，結果術后眼壓下降不明顯甚至繼續升高。我們對術后1周的手術眼進行了探查，發現鞏膜瓣已愈合。考慮到兔眼的愈合能力強，且眼壓升高后1周內炎癥反應較明顯，更易導致濾過泡的纖維粘連，故在正式實驗時于鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片。這與臨床上治療難治性青光眼的手術方式相同，術后降眼壓療效良好。

3.2 濾過泡的增殖

隨著現代眼科顯微手術的發展，抗青光眼濾過性手術的成功率己大大提高，但一般情況下手術失敗率仍有10%～30%，難治性青光眼的手術失敗率更高達49%～89%。其中濾過通道的纖維增殖是青光眼濾過手術失敗的主要因素，睫狀體平坦部濾過術也存在同樣問題。本實驗UBM結果顯示，睫狀體平坦部濾過術在術后半個月內普遍濾過泡形態較好，濾過道通暢；術后1個月至術后3個月濾泡出現增殖趨勢，部分濾過道模糊，并出現玻璃體牽拉；術后6個月，濾過泡形態較前局限、壁增厚，濾過道較前狹窄，部分未見明顯的濾過道。復方卡波姆造模后兔眼普遍出現明顯的球結膜充血、瞳孔散大、虹膜新生血管，與新生血管性青光眼臨床表現相似，模型兔手術時未先降低眼壓，再加之兔眼增殖能力較強，因此雖然術中應用了抗增殖藥物，術后1個月時亦出現濾過泡增殖趨勢。臨床上施行睫狀體平坦部濾過術時，要根據術前眼壓及患者全身情況做相應處理，術前降低眼壓，術中給予絲裂霉素C（mitomycin C，MMC），鞏膜瓣放置可調節縫線，術后根據眼壓情況予 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）注射或濾泡按摩。

3.3 手術安全性

臨床上在切除睫狀體平坦部前先做前房穿刺，緩慢放液，使眼壓緩慢下降后再做平坦部的切除，避免眼壓突然下降引起脈絡膜上腔出血。實驗中均未行前房放液，結果只有2只眼發生眼內出血。1例因實驗兔術中咳嗽致脈絡膜上腔出血，1例因切口靠前，切取了虹膜組織而導致前房出血。睫狀體平坦部濾過術為后房濾過性手術，術后前房不變淺甚至加深。切除睫狀體平坦部時常有少量玻璃體溢出，理論上該手術似乎對玻璃體、視網膜的騷動較大，可能會出現普遍的玻璃體牽拉、增殖甚或視網膜脫離。也有學者提出睫狀體平坦部切口容易發生玻璃體嵌頓〔4〕，但UBM及B超〔5〕檢查顯示，睫狀體平坦部濾過術未引起明顯的并發癥，是一個安全的抗青光眼手術。臨床亦未發現該手術引起的玻璃體牽拉，這可能與難治性青光眼患者病程較長，玻璃體大多發生液化有關。手術前后的一些處理措施，如術前充分降低眼壓、術中前房緩慢放液避免眼壓驟降眼內容物脫出、玻璃體溢出時適當剪除等，也使出現切口玻璃體牽拉的幾率大大降低。我們今后將在該手術對眼內組織，尤其是玻璃體、視網膜的安全性方面做進一步的研究。

[1]唐由之.中醫抗青光眼手術的思路與方法——睫狀體平坦部濾過術[J].中國中醫眼科雜志，2006，16（1）：2-4.

[2]Occleston NL，Daniels JT，Tarnuzzer RW，et al.Single exposures to antiproliferatives：long-term effects on ocular fibroblast wound healing behavior[J].Invest Ophthalmol Vis Sei，1997，38（10）： 1998-2007.

[3]吳 烈.《目經大成》針撥術切口與現代內眼手術[J].中華醫史雜志，2000，4（3）： 87-89.

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[5]于 靜.中醫睫狀體平坦部濾過術降眼壓療效安全性及其視神經保護作用研[D].北京：中國中醫科學院，2008.