視杯深淺與NAION、CRVO、BRVO及DR發病的相關性

呂沛霖 郭建強 王 睿

目前已知血流動力學因素在非動脈炎性前部缺血性視神經病變（non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy，NAION）、視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）、視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）、糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）的發生發展中起著關鍵性作用，但是除NAION外，視盤解剖學因素是否在血管相關眼底疾病中起作用還不甚明了。為進一步了解NAION、CRVO、BRVO及DR發病與視杯深淺的相關性，我們借鑒前人應用光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）觀察 NAION 視盤形態變化的經驗〔1〕，從臨床角度采用高分辨率的譜域光學相干斷層掃描（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）對上述患者的視杯情況進行了初步觀察，并以正常人群作為對照，尋找各自疾病的解剖學發病因素，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

2010年6月—2012年4月在我院臨床診斷的NAION、CRVO、BRVO、DR 患者各80例。NAION患者男43例，女37例，年齡43～65歲，平均年齡（55.3±9.8）歲，均為單眼發病。主要表現為突發視力障礙，眼底見視盤灰白，存在色澤不一致性，邊界不清，水腫或局限條狀盤緣出血；熒光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，FFA）檢查，早期視盤熒光充盈不對稱性或局限弱熒光，晚期視盤呈強熒光；視野檢查呈典型的與生理盲點相連的絕對性和相對性缺損，符合NAION的臨床診斷〔2-3〕。CRVO患者男46 例，女 34 例，年齡 45～61 歲，平均年齡（52.4±7.5）歲，均為單眼發病。眼底見視盤周圍和后極部放射狀出血，主干靜脈迂曲擴張，黃斑部視網膜水腫，FFA檢查示視網膜動靜脈間期延長，大血管管壁熒光素著染，或有黃斑囊樣熒光素積存，晚期視盤強熒光，符合CRVO診斷標準〔4-5〕。BRVO患者男45例，女35例，年齡 42～67 歲，平均年齡（56.1±10.4）歲，均為單眼發病，存在顳上或顳下分支靜脈阻塞，阻塞累及區域見條狀出血，可波及黃斑區，符合BRVO診斷標準〔4-5〕。DR 患者男 48 例，女 32 例，年齡 45～68 歲，平均年齡（57.7±10.2）歲，確認糖尿病病史5年以上，均有降糖藥物治療史，其中注射胰島素治療者36例。眼底表現為后極部散在深層出血，有黃白色滲出灶，黃斑波及，FFA檢查確認大量微血管瘤存在，中周部視網膜大片無灌注區，或發現新生血管性熒光素滲漏，符合DR 2期以上臨床診斷〔6〕。中年健康查體者及部分獻血者80例作為對照組，年齡40～65歲，平均年齡（53.4±13.1）歲，眼壓在正常范圍，屈光間質無明顯混濁，無眼外傷史，矯正視力在1.0以上，經全身檢查排除心、腦血管等全身嚴重系統性疾病。所有患者均否認青光眼家族史以及高度近視等病史，均通過激光眼底掃描觀察，排除小視盤、大視盤以及視盤斜入者。

1.2 檢查方法

采用德國Heidelberg SD-OCT進行檢測，該儀器由眼底攝像機、低相干干涉儀、監視器、計算機圖像顯示器、圖像處理系統及激光打印機組成。掃描深度：2 mm；掃描方式為“十字交叉”；檢查時患者取坐位，下頜置于頜架，調整眼部位置，采用內注視，即被檢查眼注視鏡頭內的注視點。各組患者均進行雙眼視盤的十字交叉掃描，檢查者可通過監視屏了解被檢查者的注視情況和掃描情況，由同一檢查者調整焦點，以掃描切線通過視杯最低處對觀察眼進行視盤縱掃，記錄2幅清晰圖像，并儲存于計算機備查。對NAION、CRVO、BRVO患者的對側未發病眼的視盤縱切面，DR和正常對照者隨機選擇單眼的視盤縱切圖像進行人工圖象分析，對獲取的數據進行統計學分析。

1.3 視杯深度分級

視杯深度由視杯底部所在水平位置與相鄰組織的關系界定。正常人群視杯形態在二維OCT截面大致分為“倒三角形”和“倒梯形”2 種〔7〕，依據縱向二維截面形態圖像杯深淺程度分為3級：I級，視杯底部高于盤周神經上皮層前表面水平（圖1）；Ⅱ級，視杯底部位于盤周神經上皮層面與脈絡膜色素上皮水平之間（圖2）；Ⅲ級，視杯底部位于脈絡膜色素上皮水平連線之下（圖3）。

1.4 統計學方法

采用Microsoft Excel 2007軟件對配對計數資料進行卡方檢驗，計算統計量χ2，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 Ⅰ級視杯形態的OCT二維縱切截面表現 圖2 Ⅱ級視杯形態的OCT二維縱切截面表現 圖3 Ⅲ級視杯形態的OCT二維縱切截面表現

2 結果

NAION組、CRVO組I級、II級眼數較正常對照組多，差異均有統計學意義（χ2=50.3，P＜0.01；χ2=31.1，P＜0.01），說明NAlON、CRVO患者存在小淺視杯的解剖學因素。NAION組的I級眼數多于CRVO組，差異有統計學意義（χ2=16.2，P＜0.05），說明 NAION者的視杯較CRVO患者更淺。BRVO組、DR組各分級的眼數構成與正常對照組大致相當，差異無統計學意義（χ2=3.1，P＞0.05；χ2=0.12，P＞0.05），說明 DR、BRVO患者視杯深淺程度與正常人相似。具體見下表。

表 各組患者視杯深度分級的構成比較（眼數/只）

3 討論

應用OCT檢查能夠得到視盤的直觀形態圖象，記錄視杯形態，是傳統視神經杯盤比指標的深化。以往采取眼底直接觀察NAION患者視盤組織中視杯的缺如〔8〕，我們曾通過OCT檢查手段證實NAION患眼存在解剖學基礎〔9〕。但對于視杯在視神經、視網膜血管性疾病中的觀察還很不夠，若能全面認識該解剖結構在相關眼病發生中的作用，無疑會為疾病的防治提供依據。本文應用SD-OCT對NAION、CR VO、BRVO、DR患者及正常對照者的視杯形態進行了OCT觀察，尋找這類視神經視網膜疾病共同的血管性因素之外的解剖學發病條件，為診斷提供依據。

對OCT掃描獲得視盤的二維縱向圖象進行人工分析，按照視杯的形態表現分為3級。其中Ⅰ級，視杯底部高于盤周神經上皮層前表面水平；Ⅱ級，視杯底部位于盤周神經上皮層面與脈絡膜色素上皮水平之間；Ⅲ級，視杯底部位于脈絡膜色素上皮水平連線之下。此簡單的形態分析有別于傳統的杯盤比，更加接近臨床檢測反映的實際內容。觀察本組正常人視杯OCT縱切面形態表現，大多數視杯凹陷為倒三角或倒梯形，與以往報告正常人群的OCT掃描截面形態表現大多為倒三角57%，倒梯形37%，少部分為不規則形態，占7%相似〔7〕。依據分級標準，對照正常人群視杯不同分級所占比例結果為：Ⅰ級視杯6只眼，占9%，Ⅱ級視杯26只眼，占9%，Ⅲ級視杯48只眼，占9%，與其他不同類型血管性眼底疾病者的視杯形態存在明顯差異。NAlON者Ⅰ級視杯明顯高于正常對照人群，CRVO者Ⅱ級視杯明顯高于正常人；但是在BRVO、DR中不同視杯分級與正常對照人群分級結果相似。NAION與CRVO組比較，前者對側未發病眼視杯窄淺更為明顯，這也許可以解釋在相同病理因素下，為什么有的患者臨床表現為NAION，而有的患者臨床表現為CRVO——更淺的視杯意味著視盤神經纖維可能更加擁擠。該結果也提示，對于臨床上遇到較難分辨的不典型的NAION或CRVO病例時，觀察對側眼視盤視杯形態可能有助于鑒別診斷。有關視杯深淺與該幾種疾病的關系尚未見報告，推測NAION、CRVO患者因為存在此種無杯和小杯解剖學因素，加之視網膜視神經自身血管內皮細胞損害或全身血液流變學、血液動力學異常、多系統改變，抑或綜合作用的結果導致發病。

OCT能提供出以往難以獲得的視盤切面的形態學資料，并從一個嶄新的角度進行精確的量化測量，從而使以形態學定性觀察為主的眼底病診療過程向定量分析轉變，為跟蹤和預防視神經疾病提供有利的武器。OCT出現之前，在活體狀態下對視盤組織進行如此精確的測量是不可想象的。隨著OCT檢測手段愈來愈普及，其在解剖學發病因素研究方面將會顯現出愈來愈重要的作用，這將有助于對眼底疾病認識的加深，值得重視。本次觀察患者納入樣本數量相對較多，初步結果說明對側眼解剖學上存在如小視杯或缺如的異常杯底者，易于發生NAION、CRVO，提示杯底位置異常，尤其是杯底位置高于神經纖維層內水平面者發生NAION的幾率明顯增加，而對BRVO、DR患者的對側眼觀察結果則說明此類眼病不存在視杯窄淺的解剖學基礎。雖然該觀察結果具有一定的說服力，但是觀察指標單一，未能結合視盤檢測情況，也未采取其他檢測指標從多角度觀察和分析，這些尚需在將來的研究中補充完善。

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