我院學(xué)生畢業(yè)臨床技能“多站式”考核與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌的研究

何松堅(jiān)，吳 鏗，盧翠玲

（廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808）

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定：“醫(yī)師資格考試為醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)的前提條件。”為使我院醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后順利通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，我們的教育目標(biāo)必須與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，培養(yǎng)具有較高綜合素質(zhì)和臨床能力的臨床醫(yī)生。

實(shí)習(xí)階段對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核是綜合評(píng)價(jià)學(xué)生能力的一項(xiàng)重要工作，實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否成為合格的臨床醫(yī)師。自我院擴(kuò)招以來(lái)，學(xué)生多、病人少的矛盾日益突出；醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張，病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，越來(lái)越不愿意讓見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生問(wèn)診及體查；醫(yī)院為降低醫(yī)療事故和差錯(cuò)發(fā)生率，減少實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生參與各種診療操作的機(jī)會(huì)。由于原有教學(xué)資源不能滿足教學(xué)需要，醫(yī)學(xué)教育遇到了很多困難，特別是醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)存在很多問(wèn)題，急需改革教學(xué)、考核方式，不斷完善臨床醫(yī)學(xué)技能考核制度[1]。如何有效提高實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生臨床技能水平，與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，并制定有效、公正的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全面評(píng)價(jià)他們?cè)趯?shí)習(xí)期間掌握的臨床技能[2]，保證畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量，成為擺在我們面前的重要課題。

我院內(nèi)、外科教研室參照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱實(shí)踐技能部分要求和各醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，結(jié)合我院實(shí)際，改革畢業(yè)臨床技能考核模式，實(shí)行“多站式”考核，提高臨床醫(yī)學(xué)生綜合技能，以符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求。

1 改革考核方法

1.1 制定詳細(xì)的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和周密可行的實(shí)施方案

考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案由臨床醫(yī)學(xué)院擬定，主要由內(nèi)、外科教研室骨干教師參照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱實(shí)踐技能部分要求制定考評(píng)細(xì)則，教研室主任審核后上報(bào)學(xué)院相關(guān)職能部門(mén)（教務(wù)處及教學(xué)科）審批。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案的第一個(gè)原則是全面考核畢業(yè)生實(shí)習(xí)效果，包括臨床思維能力、臨床實(shí)際操作能力、綜合分析能力、處理問(wèn)題能力和獲取信息能力。通過(guò)分析考核過(guò)程，探索建立一套完整、系統(tǒng)的臨床考核程序，服務(wù)于臨床實(shí)踐教學(xué)。第二個(gè)原則是有利于客觀公正地評(píng)價(jià)。每站考試內(nèi)容都力爭(zhēng)突出教學(xué)重點(diǎn)，突出疑難問(wèn)題，指標(biāo)分解要詳細(xì)，實(shí)施方案周密、切實(shí)可行，使主考教師在評(píng)判時(shí)易于操作，減少主觀判斷，更趨客觀公正。

1.2 考試安排

（1）所有參加考核的教師集體備考，充分討論擬定的考題及各科目比例，各站教師充分了解整體考場(chǎng)情況及全過(guò)程要求，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，把握打分幅度，減少誤差。（2）教學(xué)科統(tǒng)一組織部署，制定考試流程表，保證各環(huán)節(jié)銜接緊密。（3）臨床技能培訓(xùn)中心和內(nèi)、外科教研室安排考場(chǎng)人員及配置考場(chǎng)工具材料。（4）由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教教師（主治醫(yī)師或講師以上職稱(chēng)）擔(dān)任考官，對(duì)實(shí)習(xí)結(jié)束回校的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核。

1.3 考試基本流程

參照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求醫(yī)學(xué)生掌握的基本技能，將考試分為4站（共100min）。第一站病史采集及病歷書(shū)寫(xiě)。利用我院醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，考核醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診內(nèi)容及技巧，醫(yī)學(xué)生在10min內(nèi)完成問(wèn)診，然后根據(jù)病史15min內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)，共計(jì)20分。第二站體格檢查和內(nèi)、外科基本技能操作。共計(jì)40分，醫(yī)學(xué)生在25min內(nèi)完成。考核分內(nèi)、外科，內(nèi)科部分分為體格檢查和基本技能操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等），學(xué)生抽簽決定考題。考核醫(yī)學(xué)生查體手法是否規(guī)范，順序是否正確，穿刺基本步驟是否正確。操作結(jié)束，由主考教師結(jié)合臨床對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，并按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分。外科部分主要考核外科基本技能，包括術(shù)前準(zhǔn)備（如術(shù)前體位選擇、消毒、鋪單、洗手、穿手術(shù)衣等），手術(shù)相關(guān)操作切開(kāi)、結(jié)扎、止血、縫合等。抽簽選擇考核項(xiàng)目，由主考教師根據(jù)考題提問(wèn)并按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分。第三站為輔助檢查。20min內(nèi)完成，共計(jì)20分。分為心臟聽(tīng)診、肺部聽(tīng)診（利用臨床技能中心提供的心肺聽(tīng)診電子模擬化病人）、常見(jiàn)心電圖和X線片分析（由影像教研室負(fù)責(zé)）4部分。醫(yī)學(xué)生隨機(jī)抽取一套試題，采取“人機(jī)對(duì)話”模式，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做出診斷或初步診斷。第四站為病例分析。共計(jì)15分，醫(yī)學(xué)生在45min內(nèi)完成。由內(nèi)、外科教研室出一道綜合題（為常見(jiàn)病、多發(fā)病），模擬臨床實(shí)際，考查醫(yī)學(xué)生臨床分析能力及解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為畢業(yè)臨床技能“多站式”考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容，由實(shí)習(xí)醫(yī)院醫(yī)教科根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)表現(xiàn)打分，占總成績(jī)的5%。

1.4 考試成績(jī)分級(jí)及分析

將2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生（568人，2011年6月回校參加畢業(yè)考試）作為改革考核模式后的實(shí)驗(yàn)組，2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生（547人，2010年6月回校參加畢業(yè)考試）作為對(duì)照組。臨床綜合能力考核成績(jī)，分優(yōu)（≥85分）、良（70～84分）、及格（60～69分）、不及格（＜60分）4個(gè)等級(jí)，統(tǒng)計(jì)各等級(jí)學(xué)生人數(shù)及構(gòu)成比，并采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)各考站成績(jī)及平均成績(jī)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病史采集及病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查及技能操作、輔助檢查、病例分析平均成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，兩組臨床綜合能力考核成績(jī)優(yōu)秀、良好所占比例有顯著性差異（P＜0.05）。具體見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組學(xué)生臨床綜合能力考核結(jié)果[n（%）]

表2 兩組學(xué)生臨床綜合能力考核成績(jī)比較（分）

3 成績(jī)?cè)u(píng)估及反饋

本研究制定的考核評(píng)估體系，將考核結(jié)果統(tǒng)計(jì)、分析后，及時(shí)反饋給教學(xué)醫(yī)院、教師及學(xué)生，以促進(jìn)教學(xué)。同時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，隨機(jī)抽取208人進(jìn)行記名問(wèn)卷調(diào)查，深入了解臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題。收集醫(yī)學(xué)生對(duì)改革考核模式的意見(jiàn)，以便對(duì)臨床教研室、實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)內(nèi)容及方法進(jìn)行整改提供參考。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 對(duì)“多站式”技能考核的調(diào)查結(jié)果[n（%）]

4 討論

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布和實(shí)施，標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始實(shí)施醫(yī)師資格的準(zhǔn)入制度，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校不斷改進(jìn)教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量起到積極作用，同時(shí)對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育提出了新要求。

臨床操作技能是在系統(tǒng)觀察的基礎(chǔ)上，個(gè)人完成臨床實(shí)習(xí)所必需的能力[3]。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)推薦了醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的6項(xiàng)基本技能，即處理病人能力（包括臨床推理能力），醫(yī)學(xué)知識(shí)，基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)能力（包括信息處理能力），人際關(guān)系和交流能力，職業(yè)素質(zhì)，基于整體的實(shí)踐能力（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和協(xié)同能力）[4]。這些能力也正是現(xiàn)代醫(yī)生所應(yīng)具備的。美國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和各國(guó)臨床技能分類(lèi)內(nèi)容基本類(lèi)似，可作為我們制訂臨床技能考試模式的理論依據(jù)[5]。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校相繼采用多選題+論述題、床旁考核、病人處理問(wèn)題（PMP）、計(jì)算機(jī)模擬、客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（OSCE）等多種評(píng)價(jià)方法，但這些評(píng)價(jià)方式較為單一，且偏向理論，應(yīng)制定統(tǒng)一的體現(xiàn)客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化特點(diǎn)的評(píng)價(jià)方法、指標(biāo)體系及測(cè)量方法，有效控制考試自身的誤差和偏倚，充分、客觀地反映醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力[6]。

近年來(lái)，我院畢業(yè)考試臨床技能部分考核模式單一，具體表現(xiàn)為：（1）考核內(nèi)容簡(jiǎn)單，如內(nèi)科部分只考核體格檢查，未考核臨床基本穿刺（如胸腔穿刺、骨髓穿刺），外科部分只考核換藥、洗手、穿手術(shù)衣，未考核切開(kāi)、縫合等。（2）考核形式簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)學(xué)生要求不嚴(yán)，未能考核其臨床綜合能力，如沒(méi)有考核能充分體現(xiàn)學(xué)生臨床思維能力的病例分析。（3）考核質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不完善，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不細(xì)化、不客觀，不利于學(xué)生對(duì)所犯具體錯(cuò)誤的糾正等。（4）輔助檢查考核內(nèi)容少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中忽視對(duì)基本輔助檢查（如心電圖和X光片閱讀）的訓(xùn)練，不利于臨床診斷能力培養(yǎng)。因此，要以實(shí)際需要為依據(jù)，圍繞關(guān)鍵內(nèi)容較全面考核學(xué)生綜合能力，包括醫(yī)患溝通能力、臨床實(shí)踐能力、輔助檢查閱讀能力等。設(shè)立各考核項(xiàng)目權(quán)重，充分考慮臨床操作的復(fù)雜性，以體現(xiàn)的評(píng)分客觀、公正，盡可能減少人為因素的影響[7]。

本研究立足于社會(huì)發(fā)展及醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)臨床技能實(shí)行“多站式”考核。該考核方法不僅能全面考查學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、臨床實(shí)際操作能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)及創(chuàng)新思維能力，在考核過(guò)程中還可暴露學(xué)生學(xué)習(xí)難點(diǎn)及臨床操作的薄弱環(huán)節(jié)，以便臨床教研室及教學(xué)醫(yī)院重點(diǎn)加以突破和完善。對(duì)于學(xué)生出現(xiàn)的操作錯(cuò)誤或不足，可由監(jiān)考教師反饋給他們，加強(qiáng)師生互動(dòng)，增進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。

總之，改革后的臨床技能考核模式能較全面、客觀地對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有較強(qiáng)的啟發(fā)性和可操作性。通過(guò)考核并將結(jié)果反饋，使醫(yī)學(xué)生了解自己的不足，有利于其在今后的學(xué)習(xí)和臨床工作中進(jìn)一步充實(shí)和提高；使帶教教師發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，以便在教學(xué)中針對(duì)存在的問(wèn)題加強(qiáng)帶教和訓(xùn)練，改進(jìn)不足。我院以與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌為目的，以臨床技能訓(xùn)練為中心，整合標(biāo)準(zhǔn)化病人及電子標(biāo)準(zhǔn)化病人資源，實(shí)施“多站式”臨床技能考核模式，建立新的臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，以便培養(yǎng)出綜合素質(zhì)較高的臨床醫(yī)學(xué)人才。

[1]裴風(fēng)華，劉冰熔，李劍鋒.標(biāo)準(zhǔn)化患者——現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育新模式的探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，133（8）：87-88.

[2]李秀敏.執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試與醫(yī)學(xué)生臨床技能考核改革[J].中國(guó)大學(xué)教學(xué)，2004，25（8）：33-34.

[3]梅人朗.醫(yī)學(xué)考試的理論與實(shí)踐[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1990.

[4]彭紅，王寶瓊，龔愛(ài)云，等.高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能評(píng)價(jià)實(shí)施現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，1998（3）：22-24.

[5]Stillman P L，Wang Y ，Ouyang Q ，etal.Teaching and assessing clinical skills：acompetency-based programme in China[J].Med Educ，1997，31（1）：33-40.

[6]李義祥.我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試方法的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002（5）：299-301.

[7]梅人朗.關(guān)于醫(yī)學(xué)教育改革中若干問(wèn)題的思考[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.