胎盤早剝臨床診療與危險因素分析

鄒偉麗

廣東省龍川縣婦幼保健院婦產科，廣東 龍川 517300

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒分娩前部分或完全從子宮壁剝離，是造成懷孕后期陰道出血、孕婦及胎兒圍生期死亡的主要原因[1]，國內發病率為0.46%～2.10%[2]。胎盤早剝具有起病隱匿、進展快等特點，早期診斷治療是關鍵。另一方面，胎盤早剝確切發病機制仍不明確，目前認為與高危因素有關[3]，因此，發現及預防胎盤早剝的高危因素仍是臨床產科關注的焦點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005～2009年我院共收治產婦3 933例，其中，確診胎盤早剝患者32例，約占0.814%，年齡22～31歲；初產婦 22例（68.8%），經產婦 10 例（31.2%）；發病時間 28～40 周；輕型早剝20例（62.5%），重型早剝12例（37.5%）。臨床表現及合并癥：腹痛28例中合并陰道出血6例，陰道流液3例，典型板狀腹12例，單純陰道出血4例，3例無任何癥狀，僅在產后檢查胎盤時發現胎盤早剝。10例合并子癇前期、慢性高血壓。

1.2 診斷方法

1.2.1 臨床檢查 產后常規檢查胎盤有無凝血塊及壓跡，輕癥：臨產時陰道不規則出血較多，為暗紅色，伴間歇性腰腹痛，有規律宮縮或輕微的腹肌緊張。產后檢查剝離面積不超過總面積的1/3。重癥：妊娠晚期或臨產前陰道流血或伴持續性腹痛，子宮板樣硬，宮底升高，患者面色蒼白、胎位不清，伴休克、DIC等，剝離面超過總面積的1/3。

1.2.2 實驗室檢查 血液學檢查：血紅蛋白＜60 g/L者4例，60～90 g/L者 9例，＞90 g/L 者 19例；血小板＜100×109/L 者 5例。凝血酶原時間延長3 s以上者6例，尿素氮＞7.0 mmol/L、肌酐＞143μmol/L者4例。B超檢查：胎盤后無回聲區1例，胎盤絨毛板樣向宮腔突出或胎盤增厚3例，提示胎盤早剝4例。胎心監護：應激試驗無反應者5例，胎心音基線＜120次/min者8例，＞160次/min者 4例。

1.3 治療方法

1.3.1 終止妊娠 入院后，對處于休克狀態的患者應及時補充新鮮血液以糾正休克；胎盤早剝確診后及時終止妊娠，對重型患者及短時間內無法陰道分娩者采取剖宮產；胎兒娩出后子宮肌內直接注射縮宮素20 U或40 U，按摩子宮，同時以縮宮素20 U加5%葡萄糖溶液500 mL靜注。

1.3.2 并發癥的處理 產后出血：胎盤早剝者易發生產后出血，如無法控制出血，且子宮收縮不佳時，行子宮切除。凝血功能障礙：如大量出血無凝塊，皮膚、黏膜有瘀斑，血小板＜100×109/L，且有進行性下降趨勢，凝血酶時間＞21 s，應及時、足量輸入新鮮血液，若效果不佳可考慮輸入纖維蛋白原3～6 g。急性腎衰竭：患者出現少尿或無尿，尿量＜17 mL/h或＜400 mL/d，并有尿素氮和肌酐升高，以20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，或以速尿40 mg靜脈推注。

1.4 危險因素分析方法

將32例胎盤早剝患者作為早剝組，另選50例正常產婦作為對照組，回顧性分析兩組的基本資料及臨床資料，查找可疑危險因素，經Logistic回歸確定高危因素及相關值（OR值）。可疑因素包括：高齡產婦、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史、羊水量異常、胎膜早破、肥胖等。

1.5 統計學方法

本研究所有數據分析均采用SPSS 13.0統計分析軟件進行，計量資料數據以均數±標準差（）表示。選出單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，以胎盤早剝為因變量，進行Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

32例患者分娩方式、并發癥、產婦及圍生兒結局見表1、2。經產前診斷14例，產前診斷率為43.8%。圍生兒共死亡7例，其中，包括死胎5例，新生兒窒息經搶救無效2例。

表1 胎盤早剝孕婦分娩方式及產后并發癥結果[n（%）]

表2 胎盤早剝產婦結局及圍生兒結局[n（%）]

2.2 危險因素分析

危險因素分析結果見表3。由表3可知，兩組高齡產婦、高血壓、吸煙史、羊水量異常、胎膜早破5個因素比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 胎盤早剝的危險因素所占比例（%）

將上述5個危險因素引入非條件Logistic回歸分析結果見表4。單因素分析提示兩組間高齡產婦、高血壓、吸煙史、羊水量異常、胎膜早破方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），是胎盤早剝的相關因素，且隨著OR值的增大，危險性增加。

表4 胎盤早剝危險因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 早期診斷

輕度早剝癥狀較輕，易誤診為其他疾病，應對有高危因素的孕婦定期體檢，對難以解釋的腰疼、胎心變化等癥狀提高重視，輔以B超檢查。Williams等[4]研究發現，血清CA125在診斷胎盤早剝時，其敏感性和特異性分別為70%和94%，目前國內也已經開展相關生化指標研究，有望成為早期檢測胎盤早剝的敏感指標。

3.2 分娩方式選擇

有關資料表明胎盤早剝發生6 h內應終止妊娠，娩出胎兒，可減少嚴重并發癥的發生[5]。因此，無論是經產婦或初產婦，凡能迅速分娩者均可實施陰道分娩，本研究共有14例采取陰道分娩，出血量少，母兒預后良好。重型早剝患者或短期內不能分娩者，應行剖宮產，本組共18例患者行剖宮產，產后出血及并發癥情況較重。因此在分娩方式選擇上不應盲目選擇剖宮產，不但不會減少圍生兒死亡率，反而會增加并發癥發生率。

3.3 并發癥的治療

并發癥的治療是胎盤早剝治療工作中的重點。產后出血是最常見的并發癥，具有量大、速度快的特點，常與凝血功能障礙伴發，應采取綜合治療措施，分娩時應足量使用止血藥物，按摩子宮加速收縮，同時給予新鮮血液加凝血因子，若效果不佳可增用卡前列素，如術中子宮收縮不好，出血不止，應及時行子宮切除術，本組4例患者剖宮產中出血不止致失血性休克，切除子宮后控制病情發展。此外，止血同時應預防凝血功能障礙及急性腎衰竭的發生，本組2例急性腎衰竭患者經癥治療后2 d內痊愈。

3.4 危險因素研究

目前已公認胎盤早剝是由多因素引起，本研究發現胎膜早破、慢性高血壓、吸煙史、羊水量異常、高齡產婦均與胎盤早剝有關，且隨著OR值增加危險性也增加，這與國外研究結果基本一致[6]。研究表明飲酒史與胎盤早剝也存在一定的關系[7]，但本研究中未發現，可能與國內婦女飲酒較少有關。此外，可卡因濫用史及缺鐵性貧血也可能是胎盤早剝的危險因素[8]，但由于本組人群未涉及，未加以研究。

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