經皮腎鏡取石術后患者發熱的影響因素分析

楊 科 肖 偉

湖南省人民醫院泌尿外科，湖南 長沙 410005

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是近年來治療腎結石的首選方法[1]。發熱是PCNL術后常出現并發癥之一，文獻報道的發熱率高達25.8%～37%[2-4]。探討影響PCNL術后發熱的因素，分析發熱發生原因，對減少術后并發癥，提高患者生存質量具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2010年2月～2012年 4月行PCNL患者共380 例，其中男 260 例，女 120 例，平均年齡（49.2±14.7）歲。患者術前均行B超、CT、排泄性尿路造影（IVP）或尿路平片（KLJB）等檢查確診為腎結石。其中左腎結石210例，右腎結石133例，雙腎結石37例；結石直徑0.7～6.9 cm；伴不同程度腎積水者290例，無腎積水者90例；合并高血壓70例，糖尿病11例；術前尿常規白細胞（+）～（+++）者 156例。 術后體溫>38℃診斷為發熱。

1.2 治療方法

術前存在尿路感染的患者均給予抗生素治療，感染控制后再行手術。對梗阻性腎功能不全患者行穿刺引流，待病情改善后進行手術。合并糖尿病、高血壓患者均服用相應藥物，血糖、血壓維持平穩。術前半小時常規應用抗生素預防感染。手術在腰麻和連續硬膜外聯合麻醉下進行，取截石位，輸尿管鏡下逆行插管至患側腎盂，留置F 5輸尿管導管以便于形成人工腎積水。后采用俯臥位，患側墊高，常規消毒鋪巾。通過B超引導定位，行腎穿刺，制作經皮腎通道，用EMS三代超聲聯合氣壓彈道碎石探針擊碎結石，用負壓裝置將碎石吸出。結石取出后留置Fr5雙J管和Fr14腎造瘺管，術中抽出膿性尿液者行細菌培養，術后應用抗生素治療，發熱超過38℃患者行血培養檢查，根據藥敏結果調整治療方案。

1.3 觀察指標

制定統一表格，記錄患者具體臨床信息，包括患者年齡、性別、術前血尿常規、生化指標和尿培養病原學檢查結果、結石大??；手術持續時間、術中出血量和灌注液量；術后是否發熱、體溫以及用藥情況等。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用單因素Logistic回歸分析，對各個因素進行單獨檢驗，結果有統計學意義者納入多因素Logistic模型，并用逐步法篩選，最終得出有統計學意義的因素。同時計算相對危險度（OR）及其95%置信區間，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCNL術后發熱單因素Logistic回歸分析結果

380例接受PCNL手術的患者，術后發熱116例（30.5%），未發熱264例（69.5%），對所有可能對術后發熱有影響的因素進行單因素Logistic回歸分析。結果顯示，術前是否合并尿路感染、是否急性梗阻、結石直徑、灌注液量、術中出血量、手術時間等因素均有統計學意義（均P<0.05），性別、年齡無統計學意義（P>0.05），見表 1。

表1 經皮腎鏡取石術后發熱單因素Logistic回歸分析結果[n（%）]

2.2 PCNL發熱多因素Logistic回歸分析結果

以患者術后是否發熱為應變量，將單因素Logistic分析有統計學意義的變量納入多因素非條件Logistic回歸模型，模型篩選方法采用逐步法。模型檢驗（χ2=52.0913，P<0.01），說明所建立的回歸模型具有統計學意義。最后納入模型的因素包括術前是否合并尿路感染、結石直徑、手術時間和術中出血量，提示這4個因素為獨立危險因素。見表2。

表2 經皮腎鏡取石術后發熱多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

近幾年來，隨著PCNL技術的應用，腎結石的治療已由傳統的開放式手術轉為微創性手術為主，而且有關設備的不斷更新和技術的日益完善，為PCNL在腎結石治療領域開辟了廣闊前景。PCNL術后并發癥難以避免，國內外文獻報道的PCNL手術的并發癥發生率達8.0%～38.0%[5-6]，而發熱是其最常見的并發癥之一。本研究PCNL術后發熱率為30.5%。經多因素Logistic回歸分析得出，術前是否合并尿路感染、結石直徑、手術時間和手術出血量是術后發熱的主要危險因素，根據這些危險因素，采取有效的預防和治療措施，可降低術后發熱率，控制并發癥。

術前尿路感染很大程度上會增加術后感染率，魏武等[7]研究表明，PCNL術前合并尿路感染能引起術后全身炎癥反應綜合征（SIRS）發生率的增加。麥源等[8]發現術前合并尿路感染、腎積水的患者在術后發熱病例中占了近85.7%。PCNL手術碎石過程中，手術操作以及結石碎片可能對腎盂黏膜造成一定的損傷，腎盂黏膜損傷后對細菌的防御能力隨之下降，細菌及其產生的內毒素和外毒素將會隨著高壓灌注液逆流入血液，導致術后產生SIRS以及發熱等一系列的并發癥。多因素Logistic回歸分析可知，術前合并尿路感染的OR值為5.693，因此術前必須明確尿路感染診斷，必要時予以逆行插管或腎穿刺引流，控制感染后方可手術。糖尿病不利于控制尿路感染，術前須明確患者是否患糖尿病，同時給予相關藥物，控制血糖平穩。術中腎穿刺后若發現尿液渾濁，須收集尿液樣品，術后進行尿菌培養和藥敏試驗，進行有針對性的抗感染治療[9]。

單因素和多因素Logistic回歸分析結果均顯示結石大小有統計學意義（P<0.05），OR值為2.686，對術后發熱有影響?？紫椴ǖ萚10]報道結石大小對PCNL術后是否發熱影響較大。結石大小引起術后發熱的原因可能是，大結石容易發生梗阻，同時引起尿液淤滯，而結石是細菌的良好載體，感染同時增加了結石大小，兩者相互影響，加重病情。而且術中碎石的過程相當于細菌釋放的過程，細菌入血后極易引起術后感染發熱。雖然術前對結石較大患者無法采取有效措施，但是應用抗生素治療，控制感染是相當必要的。

手術過程中諸多因素對術后并發癥發生的影響至關重要，如手術時間、出血量、灌注液量、術中無菌操作觀念等。單因素Logistic回歸分析結果顯示手術時間、術中出血量、灌注液量有統計學意義（P<0.05），而多因素Logistic回歸分析中手術時間和術中出血量是危險因素，OR值分別為1.618和8.705。由于PCNL術中涉及器械很多，如果無菌操作觀念不強，器械受污染，細菌極易通過手術通道進入患者血液引發感染。PCNL術中常使用大量的灌注液，用于保持視野清晰，加快取出碎石和提高手術效率。手術時間較長時，使用的灌注液量相應增加，導致灌注液大量吸收。有研究證實PCNL術中灌注時間的延長將引起液體吸收量的增加[11]。碎石過程可能造成腎盂黏膜損傷，灌注液中的細菌和內毒素容易通過損傷黏膜逆流入血，術后感染的可能性隨之增大，尤其是術中大量出血患者，血管開放使感染可能性進一步加大，引起術后發熱等并發癥[12]。由此可見，過分追求術野清晰，加大灌注壓力來強行碎石，將增加患者術后感染的危險性。統計學分析也顯示手術時間長，出血量大的患者術后發熱比例較大。因此，PCNL手術需嚴格控制手術時間、減少灌注液量，對于術中出血量>500 mL者，不能強行完成手術，可留置F 14～F 16造瘺管壓迫止血，之后進行分期手術取石。

綜上所述，為有效減少PCNL術后發熱，可采取如下措施：術前應用抗生素治療尿路感染；術中嚴格操作規范，控制手術時間，減少術中出血量和灌注液量；對于手術時間長和出血量大者，考慮二期手術。

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