雙氯芬酸鈉鎮痛對燒傷患兒應激反應的影響

吳世民 張咸偉 李躍瓊 呂 波

1.廣東省深圳市寶安區福永人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518103；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉學教研室，湖北 武漢 430030

患兒中重度燒傷可導致全身強烈的應激反應，使機體發生免疫功能紊亂以及內環境失衡，嚴重時導致多器官功能不全乃至死亡。因此，及時有效的鎮痛不僅能緩解患兒主觀感覺上的痛苦，更能調節機體的應激反應，減輕全身炎癥反應綜合征，維持機體內環境穩定，減少術后并發癥具有積極意義。文中筆者觀察和評價了雙氯芬酸鈉用于中重度燒傷患兒對內環境的影響，旨在減輕應激反應，減少并發癥的發生，為患兒提供舒適安全的治療環境。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年6月深圳市寶安區福永人民醫院收治的燒傷患兒100例。其中，男54例，女46例；年齡1～5歲；中重度燒傷（燒傷面積8%～25%，燒傷深度為淺Ⅱ度～深Ⅱ度）。患兒排除吸入性損傷，無藥物過敏史，經抗休克治療后病情穩定者。入院后均伴有燒傷創面劇痛，并伴有不同程度的精神抑郁或煩躁不安的精神癥狀。患兒均采用非手術治療，創面及并發癥處理按燒傷科常規治療。患兒入院后被隨機分為鎮痛組（A組）和對照組（B租），每組各50例。兩組患兒年齡、體重、身高、燒傷面積等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組患兒入院后即從肛門齒線上2～3 cm處塞入1 mg/kg雙氯芬酸鈉栓劑 （武漢同藥藥業有限公司，國藥準字H42020485），12 h后重復給予等量藥物，每日2次，持續6 d。患兒住院期間給予常規治療。B組除不給予雙氯芬酸鈉治療，其他治療與A組相同。

1.3 觀察指標

住院期間常規無創監測體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，并于入 院時 （T0），入 院后 12 h（T1），24 h（T2），2 d（T3），3 d（T4），4 d（T5），5 d（T6），7 d（T7），抽血樣 5 mL 加入預先含有乙二胺四乙酸（EDTA）的試管中，放入-20℃冰箱保存，標本采集完后用放射免疫方法 （試劑盒由北京東亞免疫研究所提供）測定血漿皮質醇（Cor）和 β-內啡肽（β-EP）的濃度。

1.4 統計學方法

用SPSS 13.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，重復測量的計量資料采用方差分析；成組的兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療期間兩組患兒呼吸、循環功能穩定、無嚴重并發癥發生。

2.1 兩組體溫、平均動脈壓和心率的比較

兩組患兒的T、MAP和HR在T0及T5～T7的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而從T1～T4這段時間A組患兒T、MAP和HR明顯比B組低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血漿皮質醇和血漿β-內啡肽的比較

燒傷后A組患兒血漿Cor濃度從T1～T2這段時間明顯比B組低，差異具有統計學意義（P＜0.05），而其他時間點兩組血漿Cor濃度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組患兒血漿β-EP濃度從T1～T4段時間明顯比B組低，差異具有統計學意義（P＜0.05），而其他時間點β-EP濃度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

燒傷后劇痛所致的強烈應激以及應激失衡已開始為人們所關注。有證據表明，患兒未處理的創傷后應激反應可持續到成年，而且燒傷應激程度與傷后疼痛強度密切相關，從而導致應激激素的增加[1]；同時疼痛可致患者焦慮、失眠、易激惹等心理失衡而影響康復。對患兒來說由于害怕阿片類鎮痛藥的呼吸抑制作用，患兒的燒傷鎮痛更加被人們忽視。臨床上中重度燒傷患兒更易并發高熱、驚厥、休克甚至多器官功能衰竭等并發癥，從而嚴重影響了治療和康復過程。應激反應發生時，Cor分泌迅速增加，能達到正常水平的3～5倍，Cor在血液中含量的測定目前已作為判斷圍術期應激反應程度的重要指標。β-EP是一種內源性的阿片肽，具有明顯的鎮痛作用，當機體受到傷害性刺激時明顯升高時，能反饋抑制交感－腎上腺髓質系統，減少兒茶酚胺的分泌，降低血壓[2]；抑制垂體的活性，減少ACTH和糖皮質激素的分泌，抑制過度應激反應對機體造成的損害。有人證實，血漿中Cor和β-EP的升高是反映創傷程度的良好指標，合理的鎮痛能影響它們在血液中的分泌水平[3]。

表1 兩組患兒燒傷后各時間點體溫、平均動脈壓和心率的比較（）

表1 兩組患兒燒傷后各時間點體溫、平均動脈壓和心率的比較（）

注：與 B 組比較，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

項目 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T（℃）A組B組MAP（mm Hg）A組B組HR（次/min）A組B組50 50 50 50 50 50 39.1±0.3 39.0±0.4 64.5±8.7 63.8±9.4 136±18 133±21 38.2±0.4*39.3±0.9 62.3±7.9*68.2±9.6 121±15*138±19 38.1±0.3*39.2±0.8 59.2±7.6*67.7±9.2 106±11*135±16 37.7±0.6*38.8±0.9 55.2±7.5*66.0±8.7 102±11*123±15 37.4±0.5*38.6±0.5 54.9±7.6*60.3±8.5 103±9*112±13 37.2±0.3 37.3±0.2 55.2±7.2 55.1±7.6 101±8 102±9 37.1±0.3 37.2±0.3 53.6±7.1 54.1±7.5 99±9 101±8 37.2±0.1 37.1±0.2 52.4±7.0 53.0±7.2 98±7 99±5

表2 兩組患兒燒傷后各時間點血漿皮質醇和血漿β-內啡肽的比較（）

表2 兩組患兒燒傷后各時間點血漿皮質醇和血漿β-內啡肽的比較（）

注：與B組比較，*P＜0.05

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雙氯芬酸鈉為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）類藥，其栓劑由直腸給藥后，生物利用度高，鎮痛起效快，持續時間長（通常為12～36 h），其效能相當于100 mg哌替啶，能緩解中等程度的疼痛，不產生呼吸抑制作用[4]。它對患兒燒傷的疼痛治療同樣安全有效。本研究結果顯示，經過雙氯芬酸鈉治療后，A組患兒體溫、平均動脈壓、心率以及血漿Cor和β-EP的濃度明顯比B組低，這說明雙氯芬酸鈉在維持內環境穩定方面有其獨到的優點。一方面它作用于機體內環氧合酶（COX），抑制該酶催化花生四烯酸形成前列腺素前體，阻斷前列腺素的合成，有效抑制丘腦中樞對神經末梢傷害性感受器的傳入反應及減少外周神經末梢對傷害性感知的敏感性[5]；另一方面，雙氯芬酸鈉本身還具有中樞性鎮痛作用，可能與直接作用于引起并維持中樞致敏的某些脊髓機制有關[6]。雙氯芬酸鈉的這種解熱鎮痛抗炎作用對防治燒傷患兒高熱和驚厥的發生，抑制全身炎癥反應綜合征的發生，降低應激反應大有裨益。

總之，雙氯芬酸鈉能有效緩解患兒燒傷所產生的應激反應，是患兒燒傷疼痛治療的有效方法之一。

[1]Bosquet Enlow M，Kassam Adams N，Saxe G.The child stress disorders checklist-short form：a four-item scale of traumatic stress symptoms in children[J].Gen Hosp Psychiatry，2010，32（3）：321-327.

[2]劉敬臣.創傷后機體反應[M]//.曾因明.危重病醫學.北京：人民衛生出版社，2000：7.

[3]Tverskoy M，Oz Y，Isakson A，et al.Preemptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia [J].Anesth Analg，1994，8：205-209.

[4]López JC，Vigil D，Gracia P， et al.A randomized comparison of different methods of analgesia in abortion using manual vacuum aspiration[J].Int J Gynaecol Obstet，2007，99（2）：91-94.

[5]Sorkin LS.IT ketorolac blocks NMDA-evoked spinal release of prostaglandin E2（PGE） and thrombxane B （TXB2） [J].Anesthesiology，1999，79：909.

[6]Woolf CJ，Chong MS.Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization [J].Anesth Analg，2003，77（2）：362-379.