不同血液透析方式對患者礦物質及骨代謝的影響

蒲 蕾，吳姝焜，洪大情，張亞玲，王 芳，何 強，王 莉

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院腎內科，四川 成都 610072)

慢性腎臟病相關礦物質骨異常是慢性維持性血液透析患者常見的并發癥，其中以繼發性甲狀旁腺功能亢進、高磷血癥、鈣磷乘積升高尤為突出。礦物質骨異常可以導致患者血管鈣化，心血管事件的發生率明顯增加，影響患者的生活質量及生存預后［1，2］。目前臨床上主要通過使用活性維生素D、磷結合劑及擬鈣劑等藥物改善患者的骨礦物質代謝紊亂，但國內目前在治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，維持鈣磷平衡方面的藥物很少，給治療帶來困難。近年來透析策略不斷改進，研究觀察到高通量透析，透析濾過治療可以改善患者的營養［3］，降低患者心血管事件的發生及死亡，降低患者死亡率［4，5］;使用高通量透析器透析能更好地降低患者甲狀旁腺激素(PTH)水平［6］，可能是其改善患者預后的機制之一，但能否同時改善其他礦物質代謝異常，目前報道不多。本研究觀察應用不同通量透析膜，以及使用不同的透析治療方式對患者的骨礦物質代謝的影響，分析是否高通量透析治療，或透析濾過治療能改善患者骨礦物質代謝及可能的機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月至2012年3月在我院血液透析中心行維持性血液透析治療的121例患者，近期病情穩定，透析治療維持時間均≥6個月，年齡在20歲以上，每周透析治療3次，每次透析時間4小時。患者均使用費森尤斯4008S透析機，碳酸氫鹽透析液進行透析，透析液鈣濃度為1.25 mmol/L，血液流量為250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min。根據患者使用的透析器及透析方式不同分為:低通量組(LF組，n=23)，透析器為F6，聚砜膜，膜面積1.3 m2，超濾率5.5 ml/(h·mm-Hg);高通量組(HF組，n=64)，透析器為P1350，聚砜膜，膜面積1.35 m2，超濾率34 ml/(h·mmHg);高通量透析濾過組(HDF組，n=34)，每周進行一次血液透析濾過治療的患者，即每月透析濾過次數占總透析次數約30%。三組患者的年齡、性別、透析齡、服用維生素D的比例、服用鈣劑的比例差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者基本指標比較

1.2 檢測指標及試驗方法 ①標本準備:采集121例患者透析治療前后的血標本5 ml，4000 r/min離心10 min，分離血清，－70℃保存待測。②自動生化儀檢測血堿性磷酸酶(ALP)、透析前后血鈣、透析前后血磷，且生化指標為患者近半年兩次檢查結果的平均值。③放射免疫法檢測全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，PTH)及 25(OH)D。

1.3 評價標準 美國腎臟病基金會2003年版《慢性透析患者骨代謝和骨病控制指南》要求:慢性腎臟病5期(CKD5)的患者血清鈣應該控制在2.10～2.37 mmol/L，血清磷濃度為1.13～1.78 mmol/L，鈣磷乘積為55 mg2/dl2(4.52 mmol2/L2)，iPTH在150 ～ 300 pg/ml［7］。

1.4 統計學方法 所有數據使用SPSS 11.5統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用S-N-K法，率的比較采用卡方分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基線指標及血清骨礦物質代謝指標比較 HF組及HDF組患者的iPTH水平明顯低于LF組(P＜0.05)。透析治療后HF組及HDF組血磷下降率明顯高于LF組(P＜0.05)，透析治療后HF組及HDF組血鈣水平明顯高于LF組(P＜0.05)，透析前HF組及HDF組血鈣水平低于LF組(P＜0.05)。但HF組與HDF組間上述指標沒有差別。HF組及HDF組患者25(OH)D水平較LF組患者升高，但差異無統計學意義(P＞0.05)。三組患者的血ALP水平、透析前血磷及鈣磷乘積差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者血清骨礦物質指標比較

2.2 相關性分析 三組患者透析前iPTH水平與透析后鈣濃度有負相關關系(r=－0.32，P=0.006)，但與透析前鈣、磷、血磷下降率、ALP及25(OH)D的水平均沒有相關關系，見表3。

表3 iPTH與各指標間的相關關系

2.3 各組透析前血磷、血鈣及鈣磷乘積和iPTH達標率比較 HF組及HDF組iPTH及血清磷，鈣磷乘積的達標率好于LF組，但三組間各指標的達標率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者血磷、鈣、鈣磷乘積及iPTH達標率比較 (%)

3 討論

對HEMO研究的回顧性分析［8］以及前瞻性隊列研究(DOPPS研究)［1］的結果均證實，血鈣水平、血磷水平、鈣磷乘積及PTH水平超過一定范圍，與透析患者死亡的風險升高密切相關。因此改善患者的礦物質代謝非常重要。除藥物的使用外，近年也不斷有報道通過改變透析方式、透析條件來改善鈣磷代謝及調節PTH。Toussaint等報道11例患者采用每晚8～9小時，每周6次的夜間透析治療平均34.3月，患者的血磷水平，血鈣水平及鈣磷乘積均較傳統透析控制更理想，由低通量透析轉為高通量透析，并提高透析液鈣濃度后，患者的血磷水平及鈣磷乘積均更低［9］。有研究也發現使用在線血液透析濾過治療，可能較低通量透析［10］或高通量透析［11］有更好的磷清除能力。但很少有研究同時比較三種透析方式對多種礦物質指標的影響。本文對采用LF、HF及HDF三種治療方式的共121例維持透析患者進行比較發現，HF組及HDF組患者的iPTH水平明顯低于LF組(P＜0.05)。透析治療后HF組及HDF組血磷下降率明顯高于LF組(P＜0.05)，透析治療后HF組及HDF組血鈣水平明顯高于LF組(P＜0.05)。HF組和HDF組患者的25(OH)D水平也較LF組水平高。ALP和鈣磷乘積三組間無差異。提示HF組和HDF組患者整體的礦物質代謝水平較LF組理想。DOPPS研究發現血鈣在2.15～2.5 mmol/L，血磷在1.2～1.66 mmol/L，鈣磷乘積＜50 mg2/dl2，iPTH 在 101 ～300 pg/ml時患者有最低的死亡風險［1］，與K/DOQI所推薦的目標值基本一致。本研究分析了各組患者上述指標的達標情況，HF組和HDF組較LF組血清磷，iPTH及鈣磷乘積的達標率有明顯改善，但可能由于樣本量不足，差異未達到統計學意義。

El Kossi等對138例慢性腎臟病4～5期的患者回顧性分析發現，基礎PTH水平與最終的PTH水平密切相關，說明PTH本身對甲狀旁腺功能有持續的影響［12］。PTH水平還直接與骨轉化的組織學異常相關［13］。因此控制PTH水平至關重要。本研究發現HF和HDF治療均能有效地降低iPTH水平，且兩組患者iPTH的達標率均高于LF組。活性維生素D有抑制PTH的作用，但本研究中患者使用活性維生素D的比例沒有差別，且三組患者體內25(OH)D水平差異無統計學意義，25(OH)D與iPTH無相關關系，因此不考慮藥物或體內維生素D水平的影響。由于三組患者使用的透析器材料相同，因此也不考慮膜本身對iPTH吸附的影響。血清鈣水平與iPTH水平呈負相關關系［12］，有研究發現透析中血鈣每升高0.11 mM，PTH被降低基礎值的40%～50%，而與血磷的下降沒有關系［14］。本研究觀察到HF組及HDF組患者透后血鈣較LF組明顯升高(P＜0.05)，且相關分析提示透后血鈣升高與iPTH有負相關關系(r=－0.32)。我們的結果與Balducci等［6］及龔德華等［15］的研究結果一致。雖然 HF 組及HDF組透后血磷下降率較LF組明顯，但與iPTH無相關關系，因此HF組及HDF組iPTH水平與LF組的差異與前兩種透析方式能更好地升高透后血鈣有關。另有研究比較了高、低通量透析治療前后PTH水平，發現僅高通量透析后PTH較透析前有明顯降低，且與透前血鈣及血磷水平無關，因此PTH的清除可能與高通量透析器的通量有關［16］.。本研究雖然觀察到HF組及HDF組透析后血磷的下降率較LF組增加，但并沒有影響到透析前血磷水平。有研究提示，在透析過程中磷清除最快是在透析開始的1小時內，以后雖然持續被清除，但血清磷水平并沒有持續下降，維持穩態或開始反彈［16］。可能與磷在體內是多室分布，磷由細胞內轉移至細胞外的速度有關［17］。因此可能需要通過增加透析頻率或延長透析時間才能更好地清除磷。

本研究中沒有發現HF與HDF治療在改善礦物質代謝中的差異。可能礦物質以中小分子物質為主，清除多以彌散方式，而兩組所用透析器一樣，因此清除效果相似。也有研究發現HDF治療較HF治療能更好地清除血磷，HDF治療中磷的總清除量和磷的減少率均是優于HF組，其患者為每周3次HDF治療，透析液量為800 ml/min，血流量為350 ml/min［18］，可能與本研究中患者進行 HDF治療次數相對較少，間隔時間相對較長，血流量及置換液量不足有關。然而Vilar等進行的一項對858例患者5 年前瞻性非隨機研究，分別于 3、6、12、24、36、48、60月時進行血鈣、血磷及PTH的檢查，HDF組與HF組上述指標在各時間點均沒有差異［19］。因此對HDF是否能改善患者礦物質代謝有待進行進一步隨機，大樣本，前瞻性，設計嚴謹的試驗觀察。

本研究結果提示HF及HDF治療能明顯降低患者iPTH水平，因此應用高通量透析器治療對礦物質骨代謝異常中表現為甲狀旁腺功能亢進的高轉化型骨病可能有很好地控制作用;雖然可能受樣本量限制，HF及HDF組患者血磷、鈣磷乘積、iPTH達標率與LF比沒有達到統計學差異，但可以看到明顯改善的趨勢，提示HF及HDF治療可能在改善患者礦物質骨代謝中起到有益的作用。

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