腹腔鏡下膽囊切除術的臨床應用

宋傳黎 代勝云 孫淑梅

山東省即墨市中醫醫院普外科，山東即墨 266200

膽囊具有一定的生理功能,但其解剖變異和復雜病理變化使膽囊切除術具有潛在危險性,如醫源性膽道損傷等。腹腔鏡膽囊切除術（LC）是現代電子技術與生命科學結合產物,以其具備創傷小、并發癥少等優點而成為手術治療膽囊疾病的首選。2009年1月—2011年1月，我院共順利進行LC480例，現總結體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗研究對象共680例，為擬行膽囊切除術患者。其中男320例,女360例，年齡18～70歲,平均46歲，病程6個月—25年。臨床診斷患有慢性有/無結石性膽囊炎270例，萎縮性膽囊炎58例，膽囊膽固醇沉積癥47例，膽固醇息肉23例，慢性結石性膽囊炎急性發作40例，急性膽囊炎伴膽囊結石42例。其中140例患者伴有糖尿病、冠心病等并發癥，15例有腹部手術病史。按隨機分組原則，將患者隨機分為480例觀察組及200例對照組。這兩組患者中病情、年齡、性別等差異無統計學意義。

1.2 方法

觀察組患者采用LC，行復合全身麻醉。術前給患者置胃管、尿管，取仰臥位,頭高腳低。左側傾斜20°，臍孔下緣做穿刺，以CO2建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg。以4穿刺孔法行手術，解剖膽囊三角，分離并切斷膽囊管、膽囊動脈，電凝止血，膽囊自劍突下取出。切口采用埋入式縫合法，勿需拆線，且有美容效果。對照組采用傳統開腹膽囊切除術。

2 結果

本組480例中獲LC成功472例,成功率為98.33%。手術時間30～120 min,平均45 min,術后住院 2～4d。 無膽漏、膽管受損等并發癥。2組對比結果見表1。

表1 2組各項觀察指標比較（s）

表1 2組各項觀察指標比較（s）

注：與對照組比較，P＜0.05。

手術時間（min）住院天數（d）術后體溫異常（%）應用止痛劑（%）48±21.35 6.5±3.23 49.26 32.7 65.5±30.1 11.2±4.3 76.28 89.2

3 討論

傳統開腹膽囊切除術適應證廣、操作安全、治療徹底,但是具有組織損傷大、手術時間長、患者痛苦大等缺點。而LC是新的手術方式，經腹腔鏡在電視熒光圖像顯示下完成的微創手術，具有對胃腸干擾小、創傷小、恢復快且具有美容效果等優點,為手術治療膽囊良性疾病的“金標準”。

（1）術者應克服一味追求LC成功率，要有高度責任感：術者應根據病情，術中具體解剖信息及時掌握中轉開腹標準，不應存在僥幸心理,膽管損傷一經發現,應及時有效處理 ,減輕患者身體及經濟負擔。

（2）嚴格掌握手術適應證：手術適應證是保證手術質量的重要前提。患有單純膽囊疾病可手術者均可行LC治療。對于適應證掌握不能絕對化,應視醫院整體水平、術者經驗及其操作能力而定，術前詳細詢問患者病史，查看B超檢查將有助于LC成功率。

（3）膽囊三角的處理：膽囊三角是LC成功的關鍵。應明確“三管一壺一孔”解剖關系。分離膽囊三角時，應少量多次鉤起,辨清膽囊動脈,確認后鈦夾凝斷。因膽囊動脈較粗不能確認者電凝即可。尤其注意膽囊三角以外的動脈，存在進入膽囊三角的潛在風險。通過本實驗我們總結：自從膽囊后三角處進入解剖膽囊三角，可以更好的顯露鏡下解剖關系，便于手術操作，減少膽管損傷。

（4）術中并發癥：①膽管損傷：LC引起膽管損傷的原因：解剖變異，如迷走右肝管，行走異常的膽囊動脈；操作不當，如術中過度牽引使膽總管成角，誤當膽囊管；膽漏：其發生原因由鈦夾脫落,副肝管損傷所致。②胃腸損傷的預防：十二指腸損傷是LC最嚴重并發癥之一。本組有25例十二指腸損傷，為器械暴露膽總管時因壓迫十二指腸前壁不當。故此認為：術前胃腸減壓可以有效的減輕胃腸脹氣，采用全身麻醉可使腹肌松弛，利于更好的擴展腹腔內空間，便于顯露手術視野，減少術中損傷。③術中出血問題：術中發生出血原因較多，但多見于膽囊三角解剖不清和膽囊水腫粘連。在手術中出現出血，術者應保持術野清晰，邊沖洗邊吸引，更要注意在看清出血部位后電凝，禁止在血中亂用電凝。④中轉開腹手術問題：在手術中，手術操作者發現膽囊炎癥較重、解剖關系不清等變故，應立即中轉開腹手術。中轉開腹手術是LC的延伸，是為了更好保護患者。本組中，有8例患者行中轉開腹手術，從而很好地避免嚴重術中、術后并發癥的發生。

綜上所述，LC因具有手術開口小、恢復快、住院時間短等優點，從而深受廣大患者的好評。故此術前嚴格掌握適應證，充分做好術前準備，術者具備熟練的技術操作，這樣才能更好的提高LC成功率，為治療膽囊良性疾病提供一種安全且可靠的方法。

[1]Ghannoum MA,RiceL B.Antifungal agents:mode of action mechanisms of resistance,and correlation of the semechanisms with bacterial resistance[J].Clin Microbio Rev,1999,12(4):501.

[2]黃曉強,馮玉泉,黃志強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥[J].中華外科雜志,1997,11(11):654－656.