本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)與專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的關(guān)系*

李雁平 劉彥慧 李春芳

（1.天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理本科教育中重要的環(huán)節(jié)，專業(yè)的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境對(duì)于護(hù)理學(xué)生職業(yè)態(tài)度形成、解決問(wèn)題能力的提高、知識(shí)水平及行為技能都有較大的影響［1］。授權(quán)的實(shí)習(xí)環(huán)境可以提高護(hù)理學(xué)生在實(shí)習(xí)環(huán)境中面對(duì)困難的自信心水平，緩解護(hù)理學(xué)生的實(shí)習(xí)壓力，提高護(hù)理學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的積極性［2］。臨床實(shí)習(xí)環(huán)境是一個(gè)多維度結(jié)合體，直接影響到護(hù)理學(xué)生在臨床科室的學(xué)習(xí)效果。一個(gè)良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境不僅能促進(jìn)護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能，而且還利于自信心的建立、綜合素質(zhì)的培養(yǎng)以及學(xué)會(huì)如何與帶教老師及患者溝通［3］。本研究旨在了解本科護(hù)理實(shí)習(xí)生專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境與結(jié)構(gòu)性授權(quán)的現(xiàn)狀，并探索其相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 調(diào)查對(duì)象為2010年3至5月，天津市三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院護(hù)理本科實(shí)習(xí)生。按醫(yī)院進(jìn)行方便抽樣，抽取本科護(hù)理實(shí)習(xí)生200人。其中，男生20人、女生180人，年齡22～26歲，平均（23.12±0.71）歲。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 結(jié)構(gòu)性授權(quán)問(wèn)卷 本研究采用Laschinger等編制的臨床實(shí)習(xí)環(huán)境問(wèn)卷［2］（Clinical Learning EnvironmentQuestionnaire，CLEQ），測(cè)量本科護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)環(huán)境中的結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平。獲得原英文問(wèn)卷后，取得作者Laschinger教授授權(quán)許可，由具有雙語(yǔ)能力的護(hù)士及專業(yè)翻譯共同將量表翻譯為中文。為了使問(wèn)卷表述內(nèi)容更容易理解，保證翻譯的準(zhǔn)確性，選取50名臨床實(shí)習(xí)本科護(hù)理學(xué)生，對(duì)翻譯后的中文版CLEQ問(wèn)卷進(jìn)行分組討論，分析各條目是否符合中文習(xí)慣及護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，然后由翻譯者將中文問(wèn)卷與原始問(wèn)卷進(jìn)行逐項(xiàng)比較、修正，形成中文版問(wèn)卷，包括4個(gè)維度24個(gè)條目：支持權(quán)力（7個(gè)條目）、機(jī)會(huì)權(quán)力（6個(gè)條目）、信息權(quán)力（6個(gè)條目）、資源權(quán)力（5 個(gè)條目）。 采用李克特（Likert）5 級(jí)評(píng)分法，從“沒有”、“少許”、“有”、“很多”到“非常多”分別賦值1～5分，對(duì)每個(gè)維度取平均值后相加，總分5～20分，分?jǐn)?shù)越高表示結(jié)構(gòu)性授權(quán)的程度越高，越有利于護(hù)理本科學(xué)生的實(shí)習(xí)工作。問(wèn)卷Cronbach’sα值為0.95，各維度為 0.75～0.88，與相關(guān)的研究結(jié)果一致［4］。

1.2.2 專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境問(wèn)卷 修訂的護(hù)士工作環(huán)境量表（Nursing Work Index-Revised，NWI-R）為 Lake［5］教授制訂，首先獲得原英文問(wèn)卷并取得Lake教授授權(quán)許可，翻譯方法同CLEQ。該問(wèn)卷基于醫(yī)院對(duì)護(hù)士的吸引力的研究，用于測(cè)量專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的特征水平。為了檢測(cè)其是否適合于護(hù)理學(xué)生使用，選取50名學(xué)生對(duì)這一量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并分析各條目，學(xué)生表示各條目容易理解，故將其運(yùn)用于護(hù)理學(xué)生調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’sα 值為 0.91，各維度 Cronbach’sα 為 0.67～0.83，與相關(guān)的研究結(jié)果一致［5，6］。該問(wèn)卷共有5個(gè)維度31個(gè)條目：參與醫(yī)院事務(wù)（9個(gè)條目）、高質(zhì)量護(hù)理的基礎(chǔ)（10個(gè)條目）、護(hù)士長(zhǎng)的能力、領(lǐng)導(dǎo)方式和對(duì)護(hù)士的支持（5個(gè)條目）、充足的資源配備（4個(gè)條目）、醫(yī)護(hù)關(guān)系（3個(gè)條目）。 采用李克特（Likert）4級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”、“不同意”、“同意”到“非常同意”分別賦值 1～4 分，對(duì)每個(gè)維度得分取平均值后相加，總分4～20分，分?jǐn)?shù)越高表明專業(yè)的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境特征越明顯，越有利于護(hù)理學(xué)生的成長(zhǎng)。

1.3 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法。研究者征得實(shí)習(xí)醫(yī)院同意后，于本科護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束前1周調(diào)查。由研究者發(fā)放問(wèn)卷，解釋統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，實(shí)習(xí)生以獨(dú)立無(wú)記名方式現(xiàn)場(chǎng)填寫，當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收問(wèn)卷198份，剔除無(wú)效問(wèn)卷，最終獲得有效問(wèn)卷176份，有效率88.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理。由雙人錄入數(shù)據(jù)，核查并糾錯(cuò)以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用平均值、標(biāo)準(zhǔn)差等描述性分析及Pearson相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)得分見表1

表1 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)各因子水平（按照得分由高到低排序）

2.2 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境得分見表2

表2 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境各因子水平（按照得分由高到低排序）

2.3 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)與專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的相關(guān)性分析見表3

表3 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)與專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的相關(guān)性

3 討論

3.1 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平 結(jié)構(gòu)性授權(quán)的定義起源于Kanter“組織結(jié)構(gòu)性授權(quán)理論”［7］。該理論包括4個(gè)基本要素，即支持權(quán)力、機(jī)會(huì)權(quán)力、信息權(quán)力、資源權(quán)力。當(dāng)員工獲得支持，比如得到上級(jí)、同事或下級(jí)提供的相關(guān)信息或建議、忠告等支持權(quán)力時(shí)，可以幫助個(gè)人發(fā)揮其最大的效能［8］；組織為員工進(jìn)步或成長(zhǎng)提供的學(xué)習(xí)新知識(shí)和技能的機(jī)會(huì)，即為機(jī)會(huì)權(quán)力；員工有機(jī)會(huì)了解組織的目標(biāo)及相關(guān)政策、決定，即為信息權(quán)力［9］；資源權(quán)力是指員工有能力得到完成工作所需要的資金、設(shè)備和相應(yīng)的物質(zhì)支持，有足夠的時(shí)間完成必要的文書工作等。結(jié)構(gòu)性授權(quán)可以提高護(hù)理學(xué)生對(duì)自主權(quán)的認(rèn)知和對(duì)工作環(huán)境的控制能力，從而穩(wěn)定護(hù)理學(xué)生專業(yè)思想，提高實(shí)習(xí)效率和質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，本科護(hù)理實(shí)習(xí)生整體授權(quán)在5～20分的得分標(biāo)準(zhǔn)中為（11.59±2.40）分，處于中等以下水平，說(shuō)明管理者對(duì)本科臨床護(hù)理學(xué)生的授權(quán)不夠，教學(xué)管理者可根據(jù)科室特點(diǎn)及學(xué)生特長(zhǎng)，給予他們一定的權(quán)力，調(diào)動(dòng)其工作積極性，充分發(fā)揮潛能，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，提高學(xué)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的理解與熱愛。

其中，支持權(quán)力、資源權(quán)力、信息權(quán)力得分均居于中等水平，有很大的提升空間，首先護(hù)理管理者可以為實(shí)習(xí)生提供有效的意見和建議，使其逐步進(jìn)入護(hù)士的角色，提高支持權(quán)力授權(quán)水平從而提高工作績(jī)效和實(shí)習(xí)質(zhì)量；其次，管理者應(yīng)協(xié)調(diào)學(xué)生與護(hù)理人員及醫(yī)生等其他人員保持良好的人際關(guān)系，合理配置人力資源使每一位護(hù)理學(xué)生能夠有效地發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作功能，充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的工作積極性，能有效提高資源授權(quán)水平。第三，如果護(hù)生能有機(jī)會(huì)獲得信息，可以幫助護(hù)生正確理解組織目的和意圖,從而加強(qiáng)護(hù)生的判斷力和決策力，提高學(xué)習(xí)與工作效能。第四，實(shí)習(xí)生的機(jī)會(huì)權(quán)力得分（2.83±0.68）不高，考慮是因?yàn)樽o(hù)理學(xué)生作為一名學(xué)習(xí)者，他們沒有晉升機(jī)會(huì)，沒有更高職務(wù)的挑戰(zhàn)，從而對(duì)工作的積極性降低。教學(xué)管理者應(yīng)盡量多給予學(xué)生學(xué)習(xí)新知識(shí)和新技能的機(jī)會(huì)，讓他們感受到工作的挑戰(zhàn)性，可提供小講課、護(hù)理查房、學(xué)習(xí)班、講座、學(xué)術(shù)會(huì)議等多種途徑來(lái)提高實(shí)習(xí)環(huán)境的機(jī)會(huì)結(jié)構(gòu)。

3.2 護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境特征 專業(yè)的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境是磁性醫(yī)院的關(guān)鍵特征，這個(gè)術(shù)語(yǔ)在20世紀(jì)80年代用來(lái)確定磁性醫(yī)院的護(hù)士高滿意度、護(hù)士低流動(dòng)性及低空缺率［7］。在磁性醫(yī)院工作的護(hù)士高的工作滿意度源于他們?cè)趯?shí)踐環(huán)境中獲得更多的授權(quán)，更多的機(jī)會(huì)［11］。而護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)即將結(jié)束，在踏入這一職業(yè)之前，他們對(duì)專業(yè)的護(hù)理環(huán)境的理解及水平，將對(duì)未來(lái)的職業(yè)生涯產(chǎn)生較大影響。

本研究顯示，護(hù)理實(shí)習(xí)生專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境在4～20分的得分標(biāo)準(zhǔn)中為（12.91±1.87）分，居中等水平，還有較大的提升空間。其中，高質(zhì)量護(hù)理的基礎(chǔ)得分相對(duì)最高，但是實(shí)行全程護(hù)理制（如同一批護(hù)士每天照顧相同的患者）條目得分較低，提示為提高護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)貫徹持續(xù)性護(hù)理理念，使護(hù)理任務(wù)的分派能夠保證為患者提供連續(xù)性服務(wù)。參與醫(yī)院事務(wù)因子得分最低，其中護(hù)理學(xué)生參與科室決策的討論和醫(yī)院內(nèi)部管理事宜條目得分最低。在傳統(tǒng)觀念中，護(hù)理人員不被認(rèn)為是醫(yī)院的主體，護(hù)理學(xué)生作為協(xié)助教師的角色，工作主要表現(xiàn)在完成醫(yī)囑和常規(guī)的生活護(hù)理，缺少參與醫(yī)院事務(wù)的機(jī)會(huì)。醫(yī)護(hù)關(guān)系因子得分也較低，雖然護(hù)理學(xué)生與醫(yī)生關(guān)系相處融洽，但之間缺乏相應(yīng)的工作配合，并且與其它部門間的合作關(guān)系也很弱。有學(xué)者認(rèn)為［12］護(hù)理學(xué)生參與醫(yī)患關(guān)系是臨床見習(xí)滿意度的重要影響因素，應(yīng)努力提高護(hù)理學(xué)生參與性，改善醫(yī)患關(guān)系，提高其滿意度。

護(hù)士長(zhǎng)的能力、領(lǐng)導(dǎo)方式和對(duì)護(hù)士的支持方面，“工作表現(xiàn)出色可以得到表?yè)P(yáng)”和“護(hù)士長(zhǎng)是一個(gè)有專業(yè)能力的管理者”條目得分較高，提示護(hù)士長(zhǎng)的能力和支持工作對(duì)創(chuàng)造專業(yè)的護(hù)理工作環(huán)境起到促進(jìn)作用。充足的資源配置方面，條目“護(hù)理人員充足能夠?yàn)榛颊咛峁└哔|(zhì)量護(hù)理”得分為最低，在一些醫(yī)院中，護(hù)理人員不足，實(shí)習(xí)生成為完成日常生活護(hù)理的重要力量，學(xué)生缺少指導(dǎo)及工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理質(zhì)量隨之降低，因此為了進(jìn)一步提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量，應(yīng)盡快改變護(hù)理人力資源不足的現(xiàn)狀。

3.3 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平與專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的關(guān)系 Julianne P.Krebs等［7］研究結(jié)果顯示專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境與結(jié)構(gòu)性授權(quán)之間顯著正相關(guān)，與本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果一致（P＜0.01），當(dāng)教學(xué)管理者給予實(shí)習(xí)生越多的工作自主權(quán)，鼓勵(lì)她們參與病區(qū)管理工作并充分信任她們時(shí)，護(hù)理學(xué)生會(huì)感到被重視，工作自主性與積極性增強(qiáng)，其專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境特征越明顯。

其中，參與醫(yī)院事務(wù)與本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)的相關(guān)系數(shù)最大，提示醫(yī)院教學(xué)管理人員應(yīng)給予護(hù)理學(xué)生參與一些科室規(guī)劃的討論，多與學(xué)生討論日常護(hù)理問(wèn)題及操作規(guī)程，尊重學(xué)生的意見，傾聽和反饋他們的心聲，為護(hù)理學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中創(chuàng)造專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，以保持愉快的工作狀態(tài)，樹立工作自信心。高質(zhì)量護(hù)理的基礎(chǔ)與實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)的相關(guān)系數(shù)也較大，提示教學(xué)醫(yī)院要提高臨床教師及實(shí)習(xí)生的護(hù)理質(zhì)量，可以經(jīng)常為實(shí)習(xí)生提供相應(yīng)的課程和崗位培訓(xùn)；配備優(yōu)秀的臨床教師，指導(dǎo)學(xué)生正確護(hù)理；每周開展一次專題小講座，使學(xué)生盡快進(jìn)入工作角色等，這些都可以提高本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平。護(hù)士長(zhǎng)的能力、領(lǐng)導(dǎo)方式和對(duì)護(hù)理人員的支持也是實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)的重要影響因素之一，護(hù)士長(zhǎng)在工作中應(yīng)盡可能關(guān)注護(hù)理學(xué)生的工作，對(duì)工作能力強(qiáng)的學(xué)生可適當(dāng)安排參與分管為患者、給患者進(jìn)行健康教育、病房?jī)?nèi)小講課等，分層次有重點(diǎn)地進(jìn)行臨床教學(xué)，讓本科護(hù)理實(shí)習(xí)生有更多的機(jī)會(huì)為患者提供專業(yè)護(hù)理，發(fā)揮其潛能，可提高實(shí)習(xí)生工作積極性及授權(quán)水平。醫(yī)護(hù)關(guān)系與實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)呈正相關(guān)，提示教學(xué)管理者應(yīng)及時(shí)了解醫(yī)生與護(hù)理學(xué)生的關(guān)系，提供多種機(jī)會(huì)與信息，促進(jìn)交流，如讓本科護(hù)理實(shí)習(xí)生每周參加一次醫(yī)生查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，這可能對(duì)提高本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平及穩(wěn)定專業(yè)思想起到重要作用。

4 小結(jié)

授權(quán)作為護(hù)理管理重要職能之一，越來(lái)越引起護(hù)理管理者的重視，護(hù)理管理者要注重合理授權(quán)，方能使授權(quán)發(fā)揮真正效力。本科護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)構(gòu)性授權(quán)與專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境特征相互影響，因此，臨床教學(xué)管理者應(yīng)采取靈活適當(dāng)?shù)墓芾矸绞剑嗅槍?duì)性地采取相應(yīng)干預(yù)措施，構(gòu)建有利于授權(quán)的專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，增強(qiáng)本科護(hù)理實(shí)習(xí)生的工作自主性和積極性，穩(wěn)定其專業(yè)思想，提高實(shí)習(xí)的整體效果，以促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍持續(xù)健康發(fā)展。

〔1〕Livsey K.R.Structural empowerment and professional nursing practice behaviors of baccalaureate nursing students in clinical learning environments[J].International journal of nursing education scholarship，2009，6 （1）:1-17

〔2〕Livsey K R.Environmental and personal predictors of professional behaviors among baccalaureate nursing students [D].Fairfax，Virginia:George Mason University,2007,41

〔3〕梁小芹,繩宇.實(shí)習(xí)護(hù)理學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境態(tài)度的調(diào)查[J].護(hù)理管理雜志,2010,10（2）:102

〔4〕劉彥慧,曹曉媛,張燕鳴,等.176名護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)滿意度現(xiàn)狀及其影響因素[J].中華護(hù)理雜志,2011,46（3）:275

〔5〕Lake E T.Development of the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index[J].Research in Nursing&Health，2002，25:176

〔6〕朱樂(lè)鳳,劉彥慧,丁慎勇.專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境與一般自我效能感對(duì)護(hù)士工作滿意度的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011,46（9）:845

〔7〕Julianne P.Krebs，Elizabeth A.Madigan and Susan Tullai-McGuinness.The Rural Nurse Work Environment and Structural Empowerment[J].Policy，Politics，&Nursing Practice，2008，9（1）：28

〔8〕Knol J，van Linge R.Innovative behavior：the effect of structural and psycholog ical empowerment on nurses[J].JAdv Nurs，2009，65（2）：359

〔9〕Stewart JG，McNulty R，Griffin M T，et al.Psychological empowerment and structural empowerment among nurse practitioners[J].J Am Acad Nurse Pract，2010，22（1）：27

〔10〕Cai C，Zhou Z.Structural empowerment，job satisfaction and turnover intention in Chinese clinical nurses[J].Nurs Health Sc，2009，11（4）:397

〔11〕楊輝,畢紅梅,范艷敏.美國(guó)磁性醫(yī)院對(duì)護(hù)士的吸引力[J].中國(guó)護(hù)理管理,2008,8（10）:75

〔12〕楊秀玲,王愛敏,劉曼.臨床見習(xí)人文環(huán)境對(duì)護(hù)理本科生見習(xí)滿意度的影響[J].護(hù)理管理雜志,2010,10（4）:245