Wellens綜合征再認識

余劍波，朱繼紅

(北京大學人民醫院急診科，北京 100044)

Wellens綜合征是一種與冠狀動脈左前降支近端嚴重狹窄(≥70% ～85%)有關的心電圖T波改變，是不穩定心絞痛的一個亞型，也是一種嚴重的急性冠狀動脈綜合征。這類患者的絕大多數在平均住院8.5天內發生急性廣泛前壁心肌梗死［1，2］。文獻報道發生心肌梗死的最短時間為患者到達急診的55分鐘［3］。盡管藥物保守治療控制這類患者的癥狀發作效果比較好，但最終結局很差，冠狀動脈造影之后往往需要早期介入或冠狀動脈旁路移植手術。這一疾病的自然轉歸是廣泛前壁心肌梗死，若不發生心肌梗死也會出現嚴重左室功能不全或死亡。很多臨床醫生由于不能很好地識別這一心電圖表現，往往導致治療延誤，甚或為確診而進行運動試驗引發猝死［4］。本文目的是引起臨床醫生對這一特殊心電圖現象的重視，提高急診胸痛診斷準確率，減少診治延誤和改善患者預后。

1982年，Wellens和de Zwann等首次描述了一組心肌缺血的亞組患者，在連續住院的145例不穩定心絞痛患者中，26例(18%)存在一種特殊T波改變，在未能及時進行冠狀動脈造影的16例患者組中，12例(75%)在住院期間發生廣泛前壁心肌梗死。12例患者中的11例患者發生心肌梗死的時間為1～23天，平均為8.5天。由此他們認為，存在這種心電圖表現的不穩定心絞痛患者演變為前壁心肌梗死風險很高，需要接受早期介入治療［1］。同時他們也總結出這一特殊心電圖表現的評判標準:①胸痛發作史;②心肌損傷標識物正常或輕度升高;③胸前導聯無病理性Q波;④無病理性ST段抬高(無抬高或抬高很少);⑤胸前導聯無R波的丟失;⑥V2和V3導聯出現雙相T波或對稱性深倒T波(更常見)。這一標準診斷左前降支病變具有很高的特異性，de Zwann等在1988年采用這一診斷標準研究了180例患者，其左前降支都有50%以上狹窄(平均狹窄85%)，完全或近乎完全閉塞的病變占 59%［2］。

其實，最早在1979年Gerson和同事通過熒光掃描動態冠狀動脈成像的方法，首次描述了這種心電圖異常與左前降支或左主干狹窄有關，當時他們認為是“運動誘發的U波倒置”。在他們研究的36例患者中，有33例(92%)患者的左主干或左前降支狹窄≥75%，其中有24例(70%)的心電圖并無心肌梗死的證據，提示這一心電圖異常對識別不穩定心絞痛患者冠狀動脈病變具有重要價值［5］。1年之后，Gerson等再次使用同樣的冠狀動脈成像方法證實，在27例靜息時存在這種心電圖異常的患者中，24例(占 89%)有左前降支或左主干病變［6］。但de Zwann和Wellens等在描述這一心電圖表現時并未提及U波的倒置［1］，后來，越來越多作者認識到這種心電圖T波異常與左前降支重度狹窄有關，并將其命名為Wellens綜合征［7］。

1 Wellens綜合征的心電圖特點

Wellens綜合征心電圖主要是T波改變，偶爾也會出現一些ST段變化［8］，根據T波形態的不同將這種T波改變分成兩個類型:第一種類型ST段位于等電位線，或呈直線型或拱形輕度抬高(≤1 mm)，伴T波倒置。倒置T波的下降支與水平線的夾角一般在60°～90°，這一類型較為常見，約占76%，有時也稱為“左前降支冠狀T波綜合征”(圖1a～圖1c)［2］。第二種類型為右胸到中胸部導聯T波雙相，主要為V2和 V3導聯，有時也包括 V1和V4導聯，這一類型較少，約占24%，但致命的危險性更大(圖1d～圖1f)［4］。研究還發現，在 Wellens綜合征心電圖中，V1導聯出現ST段和T波改變約占2/3，V4導聯出現T波改變約為3/4，在V4導聯出現T波異常的患者中，V5和 V6導聯也會出現類似改變［2］。

圖1 Wellens綜合征T波特點

以前對“左前降支冠狀T波綜合征”認識較多，也較為重視，卻忽視了難以識別的另一種類型的T波改變(雙相型T波)，并經常被臨床醫生診斷“非特異性T波改變”。其T波形態的特點是起始部呈斜行上升，其后急劇下降至T波倒置，與一般缺血或其他原因所致的倒置T波形態不同。心電圖V2和V3導聯出現這種特征性T波時，病變應位于左前降支的第一和第二間隔支之間，病變越靠近端，出現T波改變的胸前導聯也越多［1］。Thomas等的經驗提示，這種心電圖表現雖然發生率低，但診斷左前降支病變的特異性很高。進一步的研究表明，心電圖雙相型T波倒置提示導聯對應冠狀動脈病變是一個普遍現象［4］。

臨床上引起T波倒置原因很多，其中以心肌缺血最為常見，其他原因還包括心肌炎、肺栓塞、卒中、左室肥厚、預激綜合征(WPW)、幼年型T波以及洋地黃中毒等。其中一些原因，如心肌炎、卒中和肺栓塞等，結合病史能很快鑒別。一般心肌缺血所致的T波倒置比較淺，而Wellens綜合征心電圖的T波倒置比較深，T波下降支與水平線的成角也更大［8］。最容易與Wellens綜合征相混淆的心電圖表現是肥厚型心肌病，很難與第一種類型的Wellens綜合征心電圖相鑒別。肥厚型心肌病也可以出現胸悶或心絞痛癥狀，但心電圖T波倒置不對稱，并且累及的導聯以V5和V6以及Ⅰ和aVL為主，并且有QRS波群的高電壓表現和R波遞增的改變。Wellens綜合征的心電圖T波呈對稱性倒置，累及的導聯較為局限(V2和V3，有時可出現在V1和V4)，無R波的遞增異常。

以往對T波雙相或倒置的經典解釋是發生“非透壁性”或“心內膜下”心肌缺血(心肌損傷標識物不高)，或者是“心內膜下”心肌梗死(心肌損傷標識物升高)［1］。Wellens綜合征的 T波異常出現在患者疼痛緩解之后，有時也有心肌損傷標識物輕度升高，因此T波改變不能排除微小梗死;也有學者認為這種心電圖異常與受累區域心肌在長時間缺血所致的心肌頓抑有關。Hovland等通過運動單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)證實，在超聲心動圖除外心肌梗死之后，Wellens綜合征患者在無心絞痛發作時，前間壁仍有部分心肌灌注缺損，也證實了靜息時存在心肌功能障礙［9］。

綜上所述，Wellens綜合征心電圖兩個最顯著的兩個特點是:①心電圖的T波改變表現大都出現在心絞痛緩解時或發作的靜息期;②雖然心電圖T波的改變很輕微(無Q波、ST段抬高≤1 mm、胸前導聯R波遞增正常)，但這種異常與冠狀動脈的左前降支嚴重狹窄有關，可能會在數周內發生極為嚴重的心肌缺血事件。

2 Wellens綜合征的臨床特點

Zwaan等所完成的前瞻性研究中對Wellens綜合征患者的臨床特點進行了詳盡的闡述。患者的平均年齡為55歲，男性患者占大多數，幾乎一半的患者有心絞痛發作史，73%的患者有靜息時心絞痛，該組最近的一次發作距離住院的平均時間為1.2天，疼痛持續的平均時間為39分鐘，而不穩定心絞痛持續的平均時間為4.9天。因活動誘發心絞痛發作的患者組最近一次心絞痛發作距離住院的平均時間為1.8天，疼痛持續的平均時間為11分鐘，而不穩定心絞痛持續的平均時間為11.4天［2］。患者心肌損傷標識物可以正常或輕度升高，Zwaan等研究的180例患者中只有21例心肌損傷標識物升高(占12%)，但都不超過正常的兩倍［2，4］。因此，對無癥狀的患者，心電圖可能是唯一提示將發生大面積心肌梗死的表現。為此，Nicolehe和 Kelly提出Wellens綜合征的診斷標準［10］:①胸痛發作史;②胸痛發作期間心電圖正常或ST段輕度抬高或壓低，或V1和V2導聯的T波終末負向;③心肌損傷標識物正常或輕微升高;④胸前導聯無病理性Q波;⑤胸前導聯無R波的丟失;⑥胸痛緩解時:V2和V3導聯出現雙相T波或更為常見的深倒T波，也可能出現在 V1、V4、V5和/或 V6導聯。

3 Wellens綜合征的再認識

Wellens綜合征心電圖最大的特點是T波改變出現于疼痛緩解期，而不是心絞痛發作當時。Wellens綜合征患者心絞痛發作時T波直立(假性正常化)，ST段可抬高或壓低，也可位于等電位線(圖2)［8］。T波的異常可以持續存在，也可存在數小時或數周或更短，文獻報道入院55分鐘就發生心肌梗死的患者，T波的改變存在不足1小時［3］。此外，結合我們的經驗，Wellens綜合征還有其他一些表現:①對稱性T波或雙相型T波可在同一患者的不同時間段發生，患者疼痛緩解之后首先出現T波雙相，其后又出現T波對稱性倒置(圖3)。②心電圖T波形態隨疼痛的嚴重程度動態演變，疼痛發作時T波直立，緩解時T波雙相，在疼痛逐漸加重期間，T波逐漸直立并且在最痛時T波最高。Wellens及其同事早期研究這種心電圖異常對象的主要為住院患者，但隨著胸痛中心的建立，使得這類患者有更多的機會在胸痛中心接受評估。由于患者在胸痛中心檢測心電圖的機會更多(尤其是嚴重胸痛的患者)，這樣對Wellens綜合征心電圖的認識也就越多，也對其動態變化的了解更為細致，同一患者在不同的階段可出現兩種類型的T波演變。

圖2 Wellens綜合征心絞痛發作時的心電圖;圖3 Wellens綜合征的絞痛發作緩解后的心電圖 a.患者心絞痛發作緩解后8小時后的心電圖，V2～V4導聯T雙相，呈典型的Wellens綜合征;b.與上圖為同一患者，一周之后V2-V4導聯雙相T波變成對稱性導致，V5導聯的T波也稱對稱性倒置

自2007年ESC/AHA/WHF公布了心肌梗死新定義之后，以肌鈣蛋白為主導的診斷心肌梗死新診斷標準也普遍為臨床所采用［11］。Wellens綜合征診斷標準所采用的心肌損傷標識物包括肌酸激酶(CK)、谷草轉氨酶(SGOT)和乳酸脫氫酶(LDH)［2］，但目前臨床上心肌梗死的診斷指標是肌鈣蛋白升高。在排除其他可能因素之后，只要肌鈣蛋白升高就可以診斷心肌梗死［11］。我們遇到的2例Wellens綜合征患者中，1例患者的肌鈣蛋白未達到心肌梗死的診斷標準，另外1例TNI為1.55 ng/ml(正常值為1.0 ng/ml)，但又很快恢復正常水平，并且最終也無Q波形成，因此難以診斷心肌梗死。由于血清酶在急性心肌梗死的診斷價值低于肌鈣蛋白檢測，因此Wellens綜合征的診斷標準也受到全新的挑戰。但遺憾的是，目前沒有檢索到Wellens綜合征患者肌鈣蛋白變化規律的研究，需要更多的臨床試驗來修訂Wellens綜合征的診斷標準。

4 假性Wellens綜合征

Bucciarelli-Ducci報道診斷為Wellens綜合征表現的3例患者，冠狀動脈造影均除外了冠狀動脈嚴重狹窄，磁共振成像也除外了急性或慢性心肌梗死，因而稱這3例患者為“假性Wellens綜合征［12］:通過對該文所選的3例患者的心電圖分析，1例患者T波降支與水平線的成角不到60°，另外1例并無心絞痛癥狀的發作，因此很難診斷為Wellens綜合征。“假性Wellens綜合征”的提出，一方面說明Wellens綜合征心電圖診斷標準存在假陽性(尤其是T波倒置)，同時也說明這一綜合征診斷的難度，只有密切結合臨床才能得出正確的診斷。

5 認識Wellens綜合征的意義

胸痛是急診患者最常見的主訴之一，臨床醫生(尤其在急診)必須能夠評估胸痛的危險程度，并找出威脅生命的原因。隨著胸痛診斷模式轉變和胸痛中心建立，急診醫生在急性心肌缺血診斷和治療中的作用也越來越重要。臨床醫生對一般心肌缺血的心電圖表現都很熟悉，但很多醫生(包括急診和心臟醫生)并沒有意識到Wellens綜合征這種看似輕微的心電圖表現的嚴重性。Wellens綜合征最大的特點是疼痛的嚴重程度和心電圖表現不符合，患者疼痛劇烈時，T波直立，甚至心電圖近乎正常;患者胸痛緩解后，V2和V3導聯所出現雙相T波又不為臨床醫生所熟悉，很容易誤診為“非特異性T波改變”，而成為急診評估胸痛患者的陷阱。對臨床醫生來說，在胸痛已經緩解、心肌損傷標識物正常或輕度升高以及心電圖非特異的不典型胸痛患者中確實很難識別Wellens綜合征。由于Wellens綜合征往往提示嚴重的左前降支病變，是一種梗死前狀態，患者可在到達急診的1小時之內(距離疼痛發生的時間為4小時)發生心肌梗死［3］。因此，急診醫生應提高對這一心電圖表現的警惕，發現后應按ST段抬高的心肌梗死來處理，應避免運動試驗、SPECT或多巴酚丁胺負荷試驗，以免造成災難性后果［9］。急診醫生認識這一心電圖表現可減少不穩定性心絞痛胸痛患者在急診不必要的延誤，及早實施PCI，提高臨床胸痛的診治水平。

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