不同體位骨科手術應用喉罩的體會

何 崎

(成都體育學院附屬體育醫院骨科，四川 成都 610072)

麻醉醫生不論采用何種麻醉方法，在圍手術期必須始終保持氣道通暢和氣體交換良好，為達到上述目的，需要借助各種麻醉器械施行輔助呼吸或控制呼吸，保持氣道通暢。面罩由于有可引起誤吸且不易被發現，麻醉氣體滲漏量大，同時還束縛麻醉醫師的雙手等弊端，在臨床應用中有較大的局限性。喉罩是介于氣管內插管通氣和面罩通氣之間的聲門上通氣裝置，比氣管插管操作簡便，對呼吸道的損傷、刺激小，并發癥少，能維持有效、可靠的通氣而逐漸推廣。2010年3月至2011年6月我院骨科將喉罩用于骨科手術患者通氣，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級骨科手術患者40例，其中男28例，女12例，年齡6～78歲，體重18～81 kg。估計手術時間60分鐘左右，40例均在仰臥位接受喉罩置入，其中27例手術體位為仰臥位，13例為側臥位。包括股骨頸骨折髖關節置換術氣管插管困難，髕骨骨折內固定及內固定取出術，脛腓骨骨折內固定及取出術，內外踝骨折內固定及取出術，鎖骨骨折內固定及取出術，肱骨骨折內固定及取出術，尺橈骨骨折內固定及取出術等，其中上肢手術24例，下肢16例。術前檢查血尿常規、肝腎功能、電解質、胸部X射線及心電圖無明顯異常。

1.2 麻醉方法 入手術室后測血壓(BP)、心率(HR)、舒張期血壓(SBP)、收縮期血壓(DBP)、動脈血氧分壓(SpO2)，開放靜脈通路。經靜脈推注米達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，順苯阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，按公斤體重和性別選擇合適型號喉罩，全部為第一代喉罩即一次性單腔喉罩(LMA)。插入前將罩囊充氣10～30 ml，檢查無漏氣后，抽盡罩內空氣使邊緣平整無皺褶，并在前端后面涂抹少許石蠟油潤滑，減輕喉罩插入口腔時的阻力。采用盲探法插入喉罩:患者頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進為止。喉罩插入后，參照注氣量說明使氣囊充氣，充氣后喉罩會自動退出少許，以適應咽喉局部形態。施行正壓通氣，通過觀察胸廓起伏的程度及聽診兩側呼吸音是否對稱和清晰，聽診頸前區是否有漏氣音判斷喉罩置入妥當，即可放入牙墊，與通氣管道用膠布條捆綁后，再將其妥善固定。所有患者均實施機械通氣，靜脈泵注丙泊酚，間斷靜脈注射芬太尼和阿曲庫胺，間斷吸入氨氟醚維持麻醉。設置潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率16次/分左右，吸呼比1︰1.5～2.0。術中根據情況首先調整RR，其次調整潮氣量(Vt)，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在32～46 mmHg。根據需要調整體位，股骨頸骨折患者側臥位。

1.3 觀察項目 術中應用監護儀連續監測BP、HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、氣道峰壓、Vt、氣道阻力(Paw)、吸入氧濃度、手術時間、麻醉時間等。

2 結果

本組36例一次性順利插入喉罩，1例因為會厭下墜蓋住聲門致插入喉罩后氣道梗阻，改為氣管插管，2例經兩次插入成功，1例患者借助喉鏡插入成功。手術過程中麻醉平穩，血流動力學穩定，通氣良好，SpO2維持在98% ～99%，PETCO2維持在27～35.5 mmHg，Paw維持在9～23 mmHg。所有患者術畢清醒，呼吸及氣道反射恢復正常后拔除喉罩及氣管導管，圍術期無反流誤吸及咽喉痛等相關并發癥。

3 討論

喉罩由英國醫生Brain于1981年研制成功，1988年投產并在臨床試用，1991年獲美國FDA批準正式應用于臨床，我國于90年代引進。隨著喉罩產品的推陳出新以及操作技能的提高，喉罩的優越性漸趨明顯，2004年全球使用喉罩的人數達1億多人次，歐美國家全麻患者喉罩的使用率超過50%［1］。

骨科一般手術常常采用臂叢神經阻滯和椎管內麻醉，小兒則多用氯胺酮輔助其他麻醉藥。臂叢神經阻滯穿刺準確性不易把握，由于反復尋找異感創傷大，局麻藥用量大，可能出現阻滯不全，效果差，特別是小兒及肥胖患者。氯胺酮是一種具有鎮痛作用的靜脈全麻藥，但在麻醉蘇醒期常有躁動譫妄夢囈等精神副作用，給家長帶來極大恐懼和不安等而限制麻醉醫生選用。椎管內麻醉必須要求極度側臥抱膝埋頭弓背的體位，對于骨折、肥胖、老年體弱、血小板計數低的患者不合適，術畢下肢感覺運動神經功能不能得到立即恢復，同時椎管內麻醉并發癥如神經血管損傷、椎管內血腫、全脊髓麻醉等不容小視，所以有一定的局限。而且在各種區域麻醉時常需要面罩通氣或氣管插管。麻醉期間的通氣和氣道管理是保證患者安全的極其重要的措施。麻醉患者發生氣管插管困難約占1% ～3%，一旦發生常危及患者生命。喉罩通氣是一種新型的聲門上氣道管理技術，被認為是過去20年中通氣裝置中最重要的進展［2］，早期主要用于困難氣道的處理，尤其適用于無法插管、無法面罩通氣的緊急情況，因此可用于插管困難，在緊急情況迅速建立氣道通氣以及實施麻醉，避免險情發生。對于上述手術患者置入喉罩通氣麻醉，我們的體會是:與面罩相比有更好的通氣效果，可騰出麻醉醫生雙手，節省體能，減少疲勞，提高工作效率;與氣管插管相比容易插管，成功率高，甚至是對于經驗不豐富的醫生，很少需要喉鏡，對氣道的刺激輕，應激反應小，插入喉罩時血壓和脈搏波動非常小，這對有心腦血管疾病的患者來說選擇喉罩麻醉提高了安全性［3］;由于骨科手術較胸腹腔手術對胃腸道無干擾，發生嘔吐返流概率很低;與氣管插管全麻相比，手術中耐受喉罩比氣管內導管所需的麻醉藥量也有非常明顯減少，所以蘇醒快，醒后再嗜睡少。對有害刺激來說，咽部的傳入神經比其它部位更加敏感，而置入喉罩無對喉頭及氣管的機械侵襲，有利于維護正常纖毛運動功能，對于部分呼吸系統疾患患者可避免術后肺部并發癥［4］，手術后咽痛發生率較氣管插管也有所降低。本觀察結果表明，不管手術體位是仰臥位還是側臥位，只要牢固地固定頭部，保持喉罩正常位置，喉罩用于骨科手術，具有安全性好、血流動力學平穩、并發癥少的優點。LMA為第一代喉罩，返流率為2% ～35%，不能進行氣管內吸痰，正壓通氣時容易漏氣，漏氣程度與手術時間長短、患者體位、頸部緊張度、通氣阻力、通氣壓力大小等因素有關。肥胖或肺順應性降低的患者，喉罩下輔助或控制呼吸，往往需要較高的氣道壓(＞20 cmH2O)。因此，慎用于手術時間大于1小時，禁用于飽食，腹內壓過高、有嘔吐返流誤吸高度危險、氣管內分泌物多的患者。

［1］顏學軍.Classic-喉罩在臨床麻醉中的應用［J］.現代醫藥衛生，2007，23(14):2136-2137.

［2］馬長青，鄧乃封.喉罩臨床應用進展［J］.2006，12(19):1175-1176.

［3］曹靜，顧恩華.喉罩的置入方法［J］.中國急救醫學，2006，26(1):48-49.

［4］Joseph RB.喉罩麻醉原理與實踐［M］.第2版.岳云，田明，左明章，等譯.北京:人民衛生出版社，2007.