區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系建設(shè)的研究

胡衛(wèi)建，李 虹，李元峰，趙萬華，呂 琳，嚴(yán)衛(wèi)東，曾 俊，陳 康

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川省急救中心，四川 成都 610072;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都610041; 3.四川省衛(wèi)生廳，四川 成都 610041;4.四川省決策咨詢委員會人口醫(yī)衛(wèi)組，四川 成都 610041;5.四川省政府應(yīng)急辦，四川 成都 610000)

自然災(zāi)害、災(zāi)難事故、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件等突發(fā)公共事件，表現(xiàn)為地震、水災(zāi)、火災(zāi)、環(huán)境污染與群體化學(xué)中毒、傳染病流行、重大交通事故、礦難及生產(chǎn)安全事故、恐怖襲擊、核泄漏等各類自然災(zāi)難、人為災(zāi)難頻發(fā)，已經(jīng)嚴(yán)重影響了人類的生存環(huán)境、生命與社會的發(fā)展。經(jīng)歷過多起災(zāi)難的醫(yī)療救援人員曾經(jīng)奮不顧身、不惜一切代價、日夜連續(xù)奮戰(zhàn)奔赴救災(zāi)前線，用熱情、奉獻(xiàn)、不畏艱險的精神和專業(yè)救援技術(shù)，在廢墟下、在災(zāi)區(qū)、在事故現(xiàn)場、在集中收治醫(yī)院救援我們的親人。然而，巨大災(zāi)難的傷亡與損害仍然還不時圍繞著我們，無情的災(zāi)難事件未來還會傷害我們的人民與社會。面對下一次災(zāi)難事件，我們的應(yīng)急機(jī)制與體系準(zhǔn)備好了嗎?我們的大愛救援科學(xué)嗎?

災(zāi)難緊急醫(yī)學(xué)救援已經(jīng)成為政府的一個重要行政范圍，科學(xué)地建立一個受過災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練、常態(tài)運(yùn)作的區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急醫(yī)療救援組織體系是政府的重要職責(zé)之一。須要整合資源，提高對突發(fā)災(zāi)難事件的預(yù)防、控制和處理的能力，構(gòu)建區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)療體系的多維度、多領(lǐng)域的綜合、聯(lián)合、協(xié)作的災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系。

1 災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急醫(yī)學(xué)救援現(xiàn)狀［1～7］

1.1 災(zāi)難就發(fā)生和圍繞在我們的家園 我們居住的天府之國——四川是災(zāi)難多發(fā)的內(nèi)陸大省，人口眾多、地理環(huán)境復(fù)雜。調(diào)研2004～2010年共發(fā)生突發(fā)公共事件1322件(不包括“5·12”汶川地震)，發(fā)病和受傷達(dá)50490人次，現(xiàn)場死亡312人，四川省人民醫(yī)院(四川省急救中心)組織醫(yī)療救援專家隊參與醫(yī)療救援158件次，派出救援人員994人次，救護(hù)車230車次，救援地點涉及全省21個市、州。災(zāi)難類別包括:地震、水災(zāi)、泥石流、山體滑波、雪災(zāi)、礦難、交通事故、垮塌事件、瓦斯爆炸、生產(chǎn)安全事故，火災(zāi)、食物中毒、化學(xué)中毒、傳染病疫情、房屋倒塌、社會安全事件、維穩(wěn)救援等。

2008年5·12四川汶川特大地震(截至2008年8月12日)，受災(zāi)總面積28萬平方公里，共有11個市(州)，67個縣，受災(zāi)波及人口2961萬人。地震極重災(zāi)區(qū)達(dá)1.1萬平方公里，涉及18個縣(市)、區(qū)。造成遇難 69225人，失蹤 17924人，受傷374640，因地震受傷住院治療累計:96540人。在黃金救援時間(震后72小時)到達(dá)一線災(zāi)區(qū)的醫(yī)療救治人員35880人，其中，四川省區(qū)域內(nèi)各地到達(dá)的醫(yī)療救治人員31000人，占86.40%;省外醫(yī)療救治人員4880人，占13.60%。

2009年“4·14”青海玉樹地震，四川省醫(yī)療救援隊伍共21余支各級醫(yī)療救援隊，救援人員總數(shù)為596人。救援車輛123輛。在玉樹災(zāi)區(qū)緊急醫(yī)療救援的7天時間內(nèi)，共設(shè)立11個醫(yī)療救治點，巡診醫(yī)療5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，救治傷病員7749人次，其中救治重癥傷員1006人次，開展急救處置手術(shù)2642人次，轉(zhuǎn)運(yùn)和協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)重癥傷員454人次。醫(yī)療隊在“黃金72小時”緊急救援中發(fā)揮了重要的作用(至4月17日9時)，累計開展清創(chuàng)、縫合、固定等小型手術(shù)2305人次，占87.24%;救治危急重癥傷員874人，占86.88%;救治傷員總數(shù)4013人，占52.02%。

1.2 國際災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援發(fā)展趨勢 國際災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的組織管理與實施、風(fēng)險評估預(yù)警與預(yù)案制定、培訓(xùn)與教育等體系建設(shè)本身就是跨領(lǐng)域、跨專業(yè)、跨學(xué)科的綜合體系。災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援從其建立到發(fā)展至今，經(jīng)歷了幾十年的歷程。1963年瑞典國家醫(yī)學(xué)防護(hù)咨詢委員會成立了世界上第一個災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援組織。1976年，在德國美茵茲成立災(zāi)難救援醫(yī)學(xué)會，美國也相繼成立了世界急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué)協(xié)會(World Association for Emergency and Disaster Medicine，WAEDM)。多數(shù)發(fā)達(dá)國家已經(jīng)形成了相對完善的災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援體系。以美國為例，它以立法的形式明確定位聯(lián)邦緊急事務(wù)管理署(federal emergency management administration，F(xiàn)EMA)負(fù)有統(tǒng)一指揮與組織全國各種災(zāi)難救援和應(yīng)急事件之責(zé)，一旦出現(xiàn)重大災(zāi)難事件即可迅速動員聯(lián)邦資源，最大限度減少中間環(huán)節(jié)，提高緊急救援的效率。2001年的“9·11”事件中，紐約州政府通過 FEMA啟動全國災(zāi)難醫(yī)學(xué)體系(national disaster medicine system，NDMS)，并依據(jù)預(yù)案在第一時間啟動當(dāng)?shù)貫?zāi)難醫(yī)療救援隊，DMAT)投入救援，迅速完成了分層次分檢、緊急救治等工作，在最短時間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與疏散了傷者，同時災(zāi)難現(xiàn)場迅速建立的多個醫(yī)療站點為聯(lián)邦級DMAT順利展開奠定基礎(chǔ)。相對完善的災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援體系將這一巨大災(zāi)難的嚴(yán)重后果降到最低，為美國聯(lián)邦政府從容應(yīng)對這一事件提供了可靠保障。災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援從其建立到發(fā)展至今，經(jīng)歷了幾十年的歷程。同時美國衛(wèi)生和人類服務(wù)部(HHS)成立，該部門是協(xié)調(diào)聯(lián)邦衛(wèi)生和醫(yī)療支援的主要機(jī)構(gòu)。HHS所屬災(zāi)難救援機(jī)構(gòu)包括:①應(yīng)急準(zhǔn)備辦公室(OEP)，指導(dǎo)和維護(hù)“國家災(zāi)難醫(yī)療系統(tǒng)”。②疾病控制和預(yù)防中心(CDC)，是聯(lián)邦政府應(yīng)對突發(fā)事件的重要職能部門，擔(dān)負(fù)有預(yù)防和控制疾病的責(zé)任。③國家災(zāi)難醫(yī)療系統(tǒng)(NDMS)，是災(zāi)難救援體系中的多方合作力量。這些災(zāi)難應(yīng)急機(jī)構(gòu)屬于專門實施災(zāi)難前預(yù)防、災(zāi)難前準(zhǔn)備、災(zāi)難爆發(fā)期應(yīng)對和災(zāi)難結(jié)束期恢復(fù)四個階段災(zāi)難研究與管理的機(jī)構(gòu)。它們的建立，大大推進(jìn)了災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系的發(fā)展。

1.3 我國災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援現(xiàn)況 我國作為一個自然災(zāi)難多發(fā)的國家，也同樣面臨嚴(yán)峻的國家安全形勢。“5·12”汶川大地震就是典型的重度自然災(zāi)難事件，這些災(zāi)難性的自然災(zāi)害與意外事故甚至恐怖事件對社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人民的生命與健康都帶來了巨大的威脅與損害。我國與發(fā)達(dá)國家相比，無論在災(zāi)難的預(yù)防與公眾教育，還是在災(zāi)難的救援與處理機(jī)制上，都存在明顯的不足，關(guān)鍵的一點是災(zāi)難醫(yī)療應(yīng)急還沒有得到充分的重視。災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援研究的國際化趨勢已從事后災(zāi)難的處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑盀?zāi)難的預(yù)防與準(zhǔn)備，將災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系和機(jī)制納入政府的決策制定中。雖然我國部分城市建立了急救中心，以不同形式參與災(zāi)難事件醫(yī)學(xué)緊急救援工作，但是多數(shù)地區(qū)120系統(tǒng)或醫(yī)院急救醫(yī)療組織均只能應(yīng)付或處理日常、散在的急救醫(yī)療病例，甚至部分急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)連日常急救醫(yī)療都難于應(yīng)付，幾乎沒有建立常規(guī)24小時運(yùn)作的災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系(包括組織機(jī)構(gòu)、人員隊伍、應(yīng)急物資儲備庫等)。

應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到:災(zāi)難應(yīng)急已經(jīng)成為政府的一個重要行政范圍;同時政府主導(dǎo)下的災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系的建立與實施也是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及多系統(tǒng)、多部門的合作與參與。而建立一個受過災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練、常態(tài)運(yùn)作的災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援組織是政府工作不可忽視的重要職責(zé)。

2003年SARS事件是中國應(yīng)對災(zāi)難事件管理的一個轉(zhuǎn)機(jī)，國家加大了對災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援的重視，國務(wù)院相繼發(fā)布了一系列突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，使我國災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援逐漸展開。但是，總體說來，由于國內(nèi)在災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援方面起步較晚，目前尚無一個常設(shè)的成熟的全國災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援管理系統(tǒng)。災(zāi)難發(fā)生時，一般是由各級政府應(yīng)急機(jī)構(gòu)或相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)急辦公室臨時牽頭組成一個醫(yī)療搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，作為權(quán)威機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生搶救的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，同時建立臨時醫(yī)學(xué)緊急救援人員隊伍開展現(xiàn)場搶救工作。

近年來，為適應(yīng)不斷變化的國際國內(nèi)形勢，國家衛(wèi)生部、中國人民解放軍后勤部衛(wèi)生部、國家民政部等不同職能部門均已著手建立或正在研究應(yīng)對不同災(zāi)難事件的預(yù)案、救援力量以及相關(guān)政策，但整個體系尚未建立，可以說目前我國尚沒有真正意義上的國家災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系。

我國面臨的突發(fā)災(zāi)難事件等潛在風(fēng)險與挑戰(zhàn)現(xiàn)階段總體呈現(xiàn)如下幾個特征:①災(zāi)難事件涉及領(lǐng)域多元化。隨著全球氣候改變及人類干預(yù)自然能力的增強(qiáng)，已經(jīng)進(jìn)入到自然災(zāi)難的高發(fā)期。與此同時，我國處于尚未完全進(jìn)入現(xiàn)代化的后工業(yè)化時代，伴隨著社會轉(zhuǎn)型，利益群體多元化，在政治、經(jīng)濟(jì)和社會各個領(lǐng)域都存在出現(xiàn)災(zāi)難事件的風(fēng)險，工業(yè)化污染、交通安全、勞動安全事故等災(zāi)難事件不斷見諸于報端。②災(zāi)難事件呈現(xiàn)高頻率大規(guī)模。2008年，汶川大地震、2010年青海玉樹地震等巨災(zāi)事件都給整個國家?guī)砹司薮蟮臎_擊，國際影響強(qiáng)烈。③社會安全事件影響重大，尤其是恐怖主義事件呈組織性、暴力性，且破壞力增強(qiáng)。④波動方式多元。災(zāi)難事件的突發(fā)性、復(fù)雜性往往涉及社會不同利益群體，敏感性、連帶性很強(qiáng)，聚集效應(yīng)明顯。

2 災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援的特點［1，4，7］

2.1 預(yù)報困難，突然發(fā)生 災(zāi)難經(jīng)常是突然發(fā)生的，盡管現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)可以在個別情況下對其發(fā)生時間和震級強(qiáng)度做出大體上的預(yù)測、預(yù)報，但是更多的只是對可能性的推斷。掌握現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的人們至今還不能夠掌握地震發(fā)生的規(guī)律，因而還沒有做出地震發(fā)生精確預(yù)報的辦法。

2.2 大量傷員，傷亡慘重 突然發(fā)生大量傷病員，衛(wèi)生救援任務(wù)繁重，一切醫(yī)療衛(wèi)生部門都要把搶險救災(zāi)作為自己義不容辭的神圣使命:災(zāi)害常常是在人們意想不到的情況下發(fā)生，瞬間造成大量傷亡。

2.3 傷勢復(fù)雜，傷情嚴(yán)重 災(zāi)難所造成傷害的病因均為創(chuàng)傷或擠壓，但傷員受傷部位常涉及全身多系統(tǒng)、多器官，大多數(shù)傷員為多發(fā)傷，部分傷員還可能涉及到復(fù)合傷。緊急，搶救要快，救治技術(shù)要全面，組織指揮要高效:傷病種類因災(zāi)害種類而異。地震主要造成多部位機(jī)械性損傷;火災(zāi)引起缺氧窒息、中毒和燒傷;空難、火車和汽車等交通事故主要是多部位的撞擊傷，水災(zāi)除了淹溺之外，各種腸道傳染病、外傷、寄生蟲感染、呼吸道感染、皮膚病等是常見病;化學(xué)事故引起燒傷和中毒。由于傷病情復(fù)雜，必須進(jìn)行有針對性的治療，所以衛(wèi)生救援組織專業(yè)人員搭配要合理。執(zhí)行不同災(zāi)害衛(wèi)生救援任務(wù)醫(yī)療隊的人員組成，應(yīng)根據(jù)該災(zāi)害主要傷病種類配備。過去因為不了解災(zāi)害的損傷特點，配備的專業(yè)技術(shù)人員不夠適當(dāng)?shù)慕逃?xùn)不少。在力量配備上確定以內(nèi)科、外科和防疫人員為主的醫(yī)療隊。

2.4 環(huán)境破壞，救治困難 災(zāi)難發(fā)生區(qū)域破壞嚴(yán)重，衛(wèi)生救援工作困難，生活艱苦，救援人員以飽滿的熱情、堅強(qiáng)的毅力和專業(yè)技術(shù)為拯救受災(zāi)人員的生命和健康作出努力。大型災(zāi)害不但造成眾多的傷亡，而且對各種建筑物破壞嚴(yán)重。房屋倒塌，道路橋梁破壞，水電中斷，衛(wèi)生設(shè)施被毀，致使傷病員醫(yī)療救護(hù)、轉(zhuǎn)送、物資供應(yīng)、救援人員生活遇到極大困難。一是交通受阻，車輛不能通行，外援力量和救災(zāi)物資無法以車載進(jìn)入災(zāi)區(qū)，延誤搶救人員到達(dá)災(zāi)區(qū)的時間和醫(yī)藥物資的保障。所有這些困難都需要在平時做充分物資、組織準(zhǔn)備，做好各種情況的應(yīng)急預(yù)案。

2.5 次生災(zāi)害，雪上加霜 地震后的余震傷害，火災(zāi)傷害，引發(fā)的地縫、山崩、泥石流、水災(zāi)、海嘯都可造成非常嚴(yán)重的危害，災(zāi)難后傳染病流行、瘟疫流行，受災(zāi)人群的應(yīng)激損害和心理障礙，堰塞湖潰堤危險，毒氣污染、放射性污染等等。都會給本來就非常困難的災(zāi)難醫(yī)療救援更增添難度。

2.6 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，遭受損失 衛(wèi)生救援組織要幫助做好恢復(fù)與重建工作:凡屬破壞較大的自然災(zāi)害，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將遭到不同程度的損失，特別是影響范圍大的地震、水災(zāi)和風(fēng)災(zāi)都可能使醫(yī)療衛(wèi)生人員遭受傷亡，衛(wèi)生建筑和設(shè)施受到毀損性破壞。災(zāi)區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)失去醫(yī)療服務(wù)能力使災(zāi)后抗災(zāi)救災(zāi)、緊急救治、醫(yī)療預(yù)防面臨困難，必須動員各方力量幫助做好緊急醫(yī)療救援工作。

3 四川省災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)

①全省尚未形成統(tǒng)一的災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援組織常設(shè)機(jī)構(gòu)和主要災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援動員體系。②醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急工作基礎(chǔ)仍有待加強(qiáng)，應(yīng)對重大突發(fā)事件和恐怖事件應(yīng)急反應(yīng)和處置機(jī)制有待進(jìn)一步完善。③全省、各市(州)還尚未完全建立相應(yīng)的實質(zhì)性專業(yè)災(zāi)難醫(yī)療應(yīng)急隊伍。④缺乏災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援物資與設(shè)備儲備庫。⑤缺乏災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援移動醫(yī)院。⑥缺乏災(zāi)難發(fā)生時應(yīng)急指揮系統(tǒng)和統(tǒng)一的信息平臺系統(tǒng)。⑦“5·12汶川特大地震”，“4·14青海玉樹地震”緊急醫(yī)療救援是成功的、罕見的。但我們應(yīng)該看到由于上述原因，代價巨大，需要認(rèn)真的總結(jié)，需要規(guī)范救援機(jī)制，需要應(yīng)急救援管理常態(tài)化。為此，我省迫切需要迅速構(gòu)建一個省級災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援基地、專業(yè)救援隊伍、救援物資儲備、移動醫(yī)院、移動指揮系統(tǒng)及應(yīng)急信息網(wǎng)絡(luò)平臺等內(nèi)容組成的災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系，并形成良好的運(yùn)作機(jī)制，以便重大災(zāi)難發(fā)生時，最大限度的保證人民群眾生命安全和社會穩(wěn)定。

4 災(zāi)難發(fā)生后，緊急醫(yī)療救援給我們帶來的啟示［7］

成功的醫(yī)療救援為黨和政府贏得了聲譽(yù)，受到了全世界的贊揚(yáng)。這不僅得益于黨和國家領(lǐng)導(dǎo)及時、正確、果斷、堅強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)，也得益于SARS后中國已初步建立起來的應(yīng)急機(jī)構(gòu)與機(jī)制和5·12汶川地震后對災(zāi)難醫(yī)學(xué)的重視。但是災(zāi)難后各類各級的災(zāi)難總結(jié)與反思也讓我們獲得了寶貴的經(jīng)驗與教訓(xùn)，其中包括:①應(yīng)對重大突發(fā)自然災(zāi)難事件，必須緊緊依靠平時完備而有力的政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急體系。政府科學(xué)決策、科學(xué)有序地應(yīng)對、合理地調(diào)集醫(yī)療救援力量仍是救援的關(guān)鍵。②應(yīng)對重大突發(fā)自然災(zāi)難事件，必須緊緊依靠平急結(jié)合、訓(xùn)練有素的專業(yè)災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援隊伍，以科學(xué)的態(tài)度與方法開展醫(yī)學(xué)緊急救援。目前參與災(zāi)難性醫(yī)學(xué)救援的一些應(yīng)急隊伍自身攜帶的醫(yī)療器材、藥品、個人防護(hù)生活用品普遍較為簡陋，甚至嚴(yán)重缺乏，以熱情取代科學(xué)，急需規(guī)范與完善。同時我們也清醒的看到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救援還有短處:在積極投入救援的高度熱情下，大救援的觀念薄弱;倉促盲目上陣;醫(yī)務(wù)人員平時缺乏相應(yīng)的科學(xué)、規(guī)范、權(quán)威的專業(yè)教育和培訓(xùn)，更缺少演練，不適應(yīng)醫(yī)院外復(fù)雜環(huán)境的醫(yī)學(xué)救援，影響了救援效果。③災(zāi)難發(fā)生后，暴露出自救、互救意識和能力的不足。救援醫(yī)學(xué)中公認(rèn)的災(zāi)后72小時是生命救援的黃金時間，超過災(zāi)后72小時，受災(zāi)人員的生存率將不足20%。然而，規(guī)律同樣證明，災(zāi)后的36～48小時，是災(zāi)區(qū)外界響應(yīng)最薄弱的時間，可見2/3左右的黃金時間將無法依賴于外援的支持。而自救能力的匱乏是導(dǎo)致傷亡人數(shù)無法縮減的原因之一。④所謂在第一時間趕赴災(zāi)難現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)救援人員的專業(yè)范圍有待進(jìn)一步探討(急救醫(yī)生或醫(yī)療救援醫(yī)師是否應(yīng)該盡可能早期進(jìn)入第一現(xiàn)場)。用院內(nèi)專科醫(yī)生代替急救醫(yī)生實施現(xiàn)場緊急醫(yī)療救援，成為現(xiàn)場救援的主要力量是否會事倍功半?⑤自愿者們和自愿隊們，憑著滿腔的熱情，大量地涌進(jìn)入災(zāi)區(qū)，獻(xiàn)出志愿者們的愛心，用他們的勇氣和精神，一心想為災(zāi)區(qū)人民做些什么?讓世人感動，讓媒體宣傳感動，亦讓我們的政府自豪。但是，我們面臨的災(zāi)難救援行動也讓我們清醒，不要讓“救援”變成“被救援”，不要在本來就是災(zāi)情嚴(yán)重的土地上再增添新的“災(zāi)民”。⑥災(zāi)難發(fā)生地的環(huán)境亦是救援必須考慮的重要因素，高原、寒冷、交通狀況、民族語言等都是應(yīng)該注意的因素，因為環(huán)境條件的特殊性，直接影響救援的效果，也影響救援人員的身體健康，甚至危及生命。救援不能蠻干、不能靠激情、不能只憑熱情、不能瞎指揮，要始終把救援人員的安全放在第一位，因為只有保存好自己才能有機(jī)會救別人。科學(xué)救援是主導(dǎo)，是代價最少、效果最好的救援方式。玉樹地震救援四川醫(yī)療救援隊596名隊員中，在短短7天里就有44人因嚴(yán)重高原反應(yīng)被送回。四川省衛(wèi)生廳應(yīng)急辦副主任楊勇也因高原惡劣氣候環(huán)境發(fā)生意外而犧牲。⑦缺乏有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)救援專家進(jìn)行指導(dǎo)，而且災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援專家尤為缺乏。現(xiàn)場第一時間醫(yī)療救治理論與技術(shù)有待進(jìn)一步改善(如個別傷員被救出廢墟后30分鐘左右即死亡)。⑧缺乏應(yīng)急指揮系統(tǒng)平臺，導(dǎo)致決策指揮失誤，行動緩慢、混亂、無序。缺少現(xiàn)場醫(yī)療急救專用通訊、信息系統(tǒng)平臺和急救車輛。現(xiàn)場情況不了解，信息不暢通，導(dǎo)致醫(yī)療資源調(diào)集的分配的盲目性。⑨缺乏國家民用直升機(jī)空中醫(yī)療救援組織體系、專業(yè)人員和必須裝備，幾乎均是動用軍用直升機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行空中救援。⑩回顧近年來災(zāi)難醫(yī)療救援行動，院內(nèi)急救是成功的，但院前現(xiàn)場急救部分尤其是震后關(guān)鍵的72小時內(nèi)救援，仍值得探討。因為我們目前的院前急救系統(tǒng)主要是針對平時日常急救，缺乏重大災(zāi)難區(qū)域性醫(yī)療應(yīng)急準(zhǔn)備。[11]“災(zāi)情就是命令”不能只停留于口號上，有效醫(yī)療救援資源未能在第一時間有效地向災(zāi)區(qū)集結(jié)，大量外援醫(yī)療資源未能在黃金72小時內(nèi)抵達(dá)并開展有效救援。[12]暴露出災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援工作中存在的薄弱環(huán)節(jié):區(qū)域性尚未形成統(tǒng)一的災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援組織常設(shè)機(jī)構(gòu)和主要災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援預(yù)案體系。醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急工作基礎(chǔ)仍有待加強(qiáng)，應(yīng)對重大突發(fā)事件和恐怖事件應(yīng)急反應(yīng)和處置機(jī)制有待進(jìn)一步完善。還尚未完全建立相應(yīng)的實質(zhì)性專業(yè)災(zāi)難醫(yī)療應(yīng)急隊伍。缺乏災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援物資與設(shè)備儲備庫。缺乏災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援移動醫(yī)院。缺乏災(zāi)難發(fā)生時應(yīng)急信息系統(tǒng)。

5 建立區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系指導(dǎo)原則

將現(xiàn)實與未來有機(jī)結(jié)合起來，以完善現(xiàn)有急救醫(yī)療體系建設(shè)、利用現(xiàn)有應(yīng)急醫(yī)療條件、整合現(xiàn)有應(yīng)急醫(yī)療資源為基礎(chǔ)，前瞻性的設(shè)計、分期分批的建設(shè)區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系。以黨和政府為主導(dǎo)，加強(qiáng)區(qū)域化緊急醫(yī)療救援常態(tài)建設(shè)和管理，重點放在災(zāi)難預(yù)防和救援機(jī)制建設(shè)方面，專業(yè)救援隊伍和社會動員相結(jié)合，應(yīng)急救援與日常服務(wù)相結(jié)合。建立起快速反應(yīng)，統(tǒng)一指揮、科學(xué)救援、安全高效、平急結(jié)合、常備不懈的救援機(jī)制。

6 科學(xué)救援關(guān)鍵是建立區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系［8～13］

6.1 緊急救援系統(tǒng)化 在已設(shè)立的全省三級(省級、市州級、縣級)急救網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)有的人力、物力、基礎(chǔ)設(shè)施資源，建立起三級災(zāi)難醫(yī)療應(yīng)急救援網(wǎng)絡(luò)體系，實行平戰(zhàn)結(jié)合，平時負(fù)責(zé)日常急救醫(yī)療任務(wù)，災(zāi)難發(fā)生時，承擔(dān)災(zāi)難醫(yī)療應(yīng)急職責(zé)。

6.2 應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)信息化 據(jù)資料分析，重大災(zāi)難傷亡事件中許多生命損失和傷殘多是由于沒有統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)，信息阻斷、信息“孤島“未能有效地利用和調(diào)動醫(yī)學(xué)救援資源。國際對災(zāi)難管理的新觀點認(rèn)為，事故指揮系統(tǒng)在災(zāi)難期間能改善全部結(jié)果;資源越是缺乏、指揮組織必須越有效。目前我國應(yīng)急醫(yī)療救援資源不足狀況突出，如何有效地指揮組織和控制，調(diào)動有限的資源，發(fā)揮最大的效果，是我國應(yīng)急醫(yī)療救援指揮隊伍能力建設(shè)的最大挑戰(zhàn)。整合應(yīng)急信息平臺和急救醫(yī)療信息服務(wù)平臺構(gòu)成急災(zāi)難應(yīng)急救援網(wǎng)絡(luò)信息平臺，在災(zāi)難發(fā)生時通過網(wǎng)絡(luò)平臺調(diào)配醫(yī)療急救資源

6.3 救援指揮統(tǒng)一化 建立災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援指揮調(diào)度系統(tǒng);流動的特種醫(yī)療應(yīng)急指揮系統(tǒng)，配備包括各類各種現(xiàn)代化通訊網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)(移動通訊網(wǎng)絡(luò)、雙向衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)、區(qū)域?qū)χv網(wǎng)絡(luò))，配備專用通訊指揮車，與災(zāi)難信息平臺相互聯(lián)系，構(gòu)成統(tǒng)一的指揮平臺。當(dāng)災(zāi)難發(fā)生時，即使當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)所有通訊、電力等設(shè)施中斷后，也能很好地承擔(dān)和執(zhí)行現(xiàn)場醫(yī)療應(yīng)急指揮調(diào)度的功能。

6.4 災(zāi)難救援常態(tài)化 首先建立區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援基地(中心)，在已設(shè)立的急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，強(qiáng)化其災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援功能。平急結(jié)合，災(zāi)難發(fā)生時承擔(dān)區(qū)域內(nèi)重大災(zāi)難事件與特種災(zāi)難事件(如核泄漏、重大化學(xué)中毒等)醫(yī)療應(yīng)急職責(zé)，并在省級災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援基地(中心)建立后，逐漸完善省、市(州)、縣三級災(zāi)難醫(yī)療應(yīng)急體系。

6.5 實施救援專業(yè)化 組建和完善災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援專業(yè)(特種救援)隊伍，組建省級特種災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援隊，開展演練和培訓(xùn)，并根據(jù)實際災(zāi)難可能的環(huán)境開展野外適應(yīng)性訓(xùn)練，提高各種惡劣環(huán)境的生存能力。籌建“流動醫(yī)院”，建立重大災(zāi)難現(xiàn)場臨時移動醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治機(jī)制。重大災(zāi)難事件，尤其是特別嚴(yán)重的重大災(zāi)難事件時，災(zāi)難區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)與道路遭受破壞，災(zāi)難現(xiàn)場臨時“移動動醫(yī)院”發(fā)揮重要的作用。省級隊伍:應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援總隊，中毒救援分隊、核與輻射醫(yī)學(xué)救援分隊、高原應(yīng)急救援分隊、傳染病醫(yī)學(xué)救援分隊等。市級隊伍:各市(州)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊。縣級隊伍:各縣(區(qū)、市)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊。

6.6 救援決策專家化 建立全省特種災(zāi)難醫(yī)療救援專家組，并設(shè)立與災(zāi)難醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員顧問庫(如地震專家、消防專家、化學(xué)品專家、核輔射專家等)。

6.7 物資儲備網(wǎng)絡(luò)化 完善和建立災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援物資、設(shè)備與藥品貯備庫。申請政府財政專項資金，建立省級、市(州)級災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援物資、醫(yī)療設(shè)備與急救藥品貯備庫。注重醫(yī)療救援人員的防護(hù)和安全物資儲備。

6.8 救援行動立體化 結(jié)合本地區(qū)惡劣的地理條件和環(huán)境，建立快速反應(yīng)的民用直升機(jī)救援體系，建立空中緊急救援機(jī)制。

6.9 培訓(xùn)演練日常化 形成常態(tài)化、制度化的長效演練機(jī)制，做到常備不懈，并且將教育、預(yù)防作為救援中心的首要工作，以專職人員隊伍為基本隊伍，以相關(guān)主管廳局為牽頭單位，以全省一、二、三、四線隊伍為演練和訓(xùn)練的主要對象。結(jié)合四川省可能發(fā)生的災(zāi)難特點，務(wù)必做到每年針對每種災(zāi)難類型進(jìn)行兩次或兩次以上的醫(yī)療救援的專業(yè)演練甚至是全社會的綜合演練。

6.10 救援動員社會化 建立長效的公眾自救、自防機(jī)制與培訓(xùn)體系，組織實施社會公眾急救知識技能培訓(xùn)工程，構(gòu)建全社會參與的急救生命綠色通道。結(jié)合各種災(zāi)難的特點和全民教育對象的接受能力、職業(yè)生活特點，制定、組織實施災(zāi)難逃生、預(yù)防、減少傷害的方式方法以及災(zāi)難發(fā)生時的自救、互救和施救的知識和技能的教案編寫、授課訓(xùn)練，探討公眾參與急救綠色生命通道的運(yùn)行機(jī)制，普及公民自救和互救的意識和技能掌握程度和熟練程度，提高全社會急救參與意識觀念和初級急救技術(shù)水平。

7 應(yīng)對突發(fā)災(zāi)難應(yīng)急醫(yī)療救援構(gòu)架和運(yùn)行機(jī)制［7，9，11］

7.1 一個基地中心 以四川省災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急醫(yī)療救援基地為中心展開應(yīng)急救援工作。具體基地內(nèi)容包含:移動醫(yī)院日常維護(hù)和啟動;災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援隊伍培訓(xùn)演練基地;救援物資儲備基地;社會公眾自救、互救知識、技術(shù)教育培訓(xùn)基地。

7.2 二層指揮平臺 省、市(州)緊急醫(yī)療救援應(yīng)急指揮調(diào)度平臺，調(diào)配區(qū)域內(nèi)各級應(yīng)急醫(yī)療救援資源。

7.3 三級救治理念 災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援因其災(zāi)情發(fā)生突然、傷亡人數(shù)眾多、傷情重而復(fù)雜、救治難度較大、次生災(zāi)害源傷害嚴(yán)重而復(fù)雜等特點，與戰(zhàn)傷救治相類似，按照災(zāi)害創(chuàng)傷救治技術(shù)體系可劃分為現(xiàn)場急救、緊急救治、早期治療、專科治療和康復(fù)治療五個救治基本環(huán)節(jié)，分析災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援特點，主要以三級救治模式全面展開，救治方式包括:第一級救治:自救互救、現(xiàn)場急救、檢傷分類、傷員轉(zhuǎn)運(yùn);第二級救治:緊急救治、損傷控制、早期救治、院間轉(zhuǎn)運(yùn);第三級救治:專科治療、集中收治、跨省轉(zhuǎn)移、康復(fù)治療。應(yīng)根據(jù)三級救治原則，按救援區(qū)域的需求，合理調(diào)動配置應(yīng)急救援醫(yī)療資源。

7.4 四線救援隊伍 針對不同類型和級別的突發(fā)災(zāi)難事故，調(diào)動各線隊伍投入緊急醫(yī)療救援。第一線:事件發(fā)生區(qū)域(災(zāi)區(qū))縣(市、區(qū))、市(州)院前急救醫(yī)療隊伍及相應(yīng)緊急醫(yī)療救援應(yīng)急隊伍。第二線:臨近災(zāi)區(qū)市(州)醫(yī)療救援應(yīng)急隊，四川省級

(專業(yè)救援)應(yīng)急救援隊伍。第三線:移動醫(yī)院，作為現(xiàn)場成規(guī)模和建制的完整的災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援機(jī)構(gòu)與人員，承擔(dān)災(zāi)區(qū)現(xiàn)場醫(yī)療機(jī)構(gòu)破壞情況下的臨時醫(yī)院職能。第四線:震區(qū)及臨近三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因救治能力和技術(shù)水平的特殊地位，因未受到毀損性破壞，在災(zāi)難發(fā)生早期積極介入承擔(dān)緊急救治和早期治療，兼顧專科救治，主要承擔(dān)重癥傷員監(jiān)護(hù)救治任務(wù)。主要承擔(dān)“三級救治”任務(wù)。充分考慮各“三甲”醫(yī)院的專業(yè)特點、承受能力，進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)的醫(yī)療救助。主要承擔(dān)災(zāi)難事件院內(nèi)救治任務(wù)與醫(yī)療救援技術(shù)、人員支持和補(bǔ)充。

7.5 五項應(yīng)急保障 災(zāi)難救援保障是實施展開專業(yè)化，科學(xué)化緊急醫(yī)療救援重要環(huán)節(jié)。第一項:指揮信息保障，與災(zāi)難救援網(wǎng)絡(luò)信息平臺和現(xiàn)場指揮平臺為建設(shè)為基礎(chǔ)，是實施醫(yī)療救援的第一要素。

第二項:經(jīng)費(fèi)物資保障，以省、市(州)政府財政儲備經(jīng)費(fèi)和物資儲備庫為救援物資保障的基本要素。

第三項:專業(yè)技術(shù)保障，救援專業(yè)隊伍，“移動醫(yī)院”，培訓(xùn)演練，分級救治的力量分配等是完成緊急醫(yī)療救援的技術(shù)要素。第四項:安全后勤保障，經(jīng)驗教訓(xùn)告訴我們，高效率緊急醫(yī)療救援，救援者的生活和生命是根本，需要建立完善后勤保障和安全防護(hù)機(jī)制，是救援的根本要素。第五項:社會動員保障，災(zāi)難救援社會參與性是不可缺少的重要內(nèi)容，科學(xué)有組織的動員社會力量(自愿者)的主動參與，反應(yīng)的是社會的文明程度，是救援的補(bǔ)充要素。區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急醫(yī)療救援體系建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，是應(yīng)急體系建設(shè)的重要內(nèi)容;也是國家災(zāi)難救援體系建設(shè)的重要組成部分［7］。需要政府組織相關(guān)部門組織專家根據(jù)區(qū)域災(zāi)難發(fā)生特點對這項工作進(jìn)行項目研究，提出較為完善的、與四川省災(zāi)難事故頻發(fā)現(xiàn)狀密切相關(guān)的區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援體系建設(shè)規(guī)劃方案、區(qū)域性災(zāi)難事件醫(yī)學(xué)緊急救援預(yù)案等項目規(guī)劃和決策，論證其可行性，分步實施，使區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急醫(yī)療救援體系盡快得以建立和運(yùn)行。在體系建設(shè)方面，建立區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)緊急救援基地和應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援常態(tài)化運(yùn)行管理機(jī)制;完善信息指揮調(diào)度平臺，保證救援狀態(tài)時的網(wǎng)絡(luò)信息準(zhǔn)確、及時和暢通;按災(zāi)難緊急醫(yī)學(xué)救援的“三級救治理念”［11］，科學(xué)合理的配置醫(yī)療資源;建立不同層次、不同類型的應(yīng)急醫(yī)療隊伍和響應(yīng)機(jī)制，災(zāi)難發(fā)生時，保證迅速反應(yīng)展開專業(yè)救援;作好各項應(yīng)急保障要素，從而專業(yè)化，科學(xué)化實施展開緊急醫(yī)療救援，將災(zāi)難造成的人民生命財產(chǎn)損失降到最低。區(qū)域性災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援體系作為國家救援體系的重要組成部分，在區(qū)域外災(zāi)難發(fā)生時，作為重要災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援隊伍和力量，參與其它區(qū)域災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)緊急醫(yī)療救援。

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