1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的藥學監護

申 音，魏文樹，宋洪濤（.南京軍區福州總醫院藥學科，福建 福州 350025；2.沈陽藥科大學藥學院，遼寧 沈陽 006）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種以氣流受限呈不完全可逆和進行性發展狀態的氣道阻塞性肺部疾病，包括肺氣腫、末梢氣道疾病和慢性支氣管炎[1]。COPD的患病率及死亡率在國內外均很高。臨床上將COPD分為穩定期和急性加重期，呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的主要原因。目前治療COPD的藥物包括支氣管舒張藥、止咳祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質激素、免疫調節劑等[2]，但臨床上COPD患者往往還患有其他的一些基礎疾病，結合患者病理生理情況，調整用藥方案十分重要。結合1例AECOPD患者的臨床用藥規律和特點，我們對其開展藥學監護，以期為該疾病的臨床合理用藥及藥學監護提供參考。

1 病例概況

患者，男，75歲，因“反復咳嗽、咳痰10余年，胸悶、氣喘半天”入院。既往有高血壓史4年，前列腺增生、脂肪肝病史7年余，膽囊結石4年。10余年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰量少、色白，質稀薄，無痰中帶血，時有活動后氣促，無寒戰、發熱，無心悸、陣發性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。每逢氣溫下降或季節交替時癥狀加重，曾多次就診于福州市公費醫療第一門診部及我院，均診斷為慢性阻塞性肺疾病，予以止咳、化痰、擴張支氣管等治療，癥狀可緩解，但易反復。近幾年規律吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑，口服孟魯司特片、西替利嗪等藥物，癥狀仍時有發作，尤以感冒后明顯，且間斷性出現雙下肢浮腫，多次就診我科，予抗感染、平喘、止咳、化痰、利尿等處理，好轉后出院，但癥狀易反復。

患者4 h前無明顯誘因出現胸悶、氣喘，不能平臥，伴右胸疼痛，呈針刺樣，無畏冷、發熱，無心悸、心慌，無耳鳴、視物旋轉，無鼻塞、流涕，無反酸、噯氣等，入我院急診，予抗感染、平喘、化痰等處理，擬“慢性阻塞性肺病急性發作期、慢性心力衰竭”收住我科。入院查體：T 36.0 ℃，P 96次·min-1，R 28次·min-1，BP 110/74 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。血氣分析：pH值7.272、鉀3.4 mmol·L-1、氧分壓184.0 mm Hg、二氧化碳分壓53.0 mm Hg、吸氧濃度45%。血常規：白細胞計數7.57×109·L-1、淋巴細胞計數2.27×109·L-1、血紅蛋白濃度159.0 g·L-1。入院診斷：（1）慢性阻塞性肺病急性加重期；（2）2型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒；（3）慢性肺源性心臟病，心功能不全；（4）高血壓病1級；（5）前列腺增生；（6）脂肪肝；（7）膽囊結石。

2 主要治療經過與藥學監護

患者入院后接受了吸氧、抗感染、化痰、解痙平喘等對癥治療，并根據輔助檢查結果調整治療方案。入院15 d后，患者癥狀好轉出院。

2.1 初始治療方案

患者初始治療方案見表1。

表1 患者初始治療方案Tab 1 Initial therapy of the patient

2.1.1 治療藥物分析 ①抗感染治療。由于該患者經常入院治療，在感染治療時應注意兼顧G+菌、G-菌及結核菌等。第三代頭孢菌素含酶抑制劑的藥物臨床療效較好，對酶穩定，頭孢哌酮抗銅綠假單孢菌活性強，而含酶抑制劑的頭孢哌酮對不動桿菌活性較強。左氧氟沙星為喹諾酮類廣譜抗菌藥，對G+菌、G-菌、支原體、衣原體及軍團菌均有良好的抗菌作用，且體內代謝較少，對肝腎功能影響小。兩藥聯用，可涵蓋大部分致病菌，適合該患者初期病原菌未明確時的治療。

②化痰治療。氨溴索能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌，減少和斷裂痰液中的黏多糖纖維，使痰液黏度降低，痰液變薄，易于咳出。桉檸蒎腸溶膠囊能改善氣管黏膜纖毛運動，促進呼吸道腺體的分泌，并使黏液移動速度增加，有助痰液排出，同時本藥還具有抗炎作用，能通過減輕支氣管黏膜腫脹而起到舒張支氣管作用。

③平喘治療。多索茶堿為支氣管擴張藥，通過抑制平滑肌細胞內的磷酸二酯酶發揮松弛支氣管平滑肌的作用。孟魯司特是選擇性白三烯受體拮抗劑，對半胱氨酰白三烯受體有高度的親和性與選擇性，能有效抑制LTC4、LTD4、CysLT1受體結合所產生的生理學效應而達到哮喘的預防與長期治療。異丙托溴銨是抗膽堿藥，主要通過抑制支氣管平滑肌上M受體，阻止乙酰膽堿的釋放而松弛平滑肌，有一定支氣管舒張作用。布地奈德為腎上腺皮質激素，抑制多種炎性反應細胞的活化及炎性因子的生成，從而改善氣道炎癥反應。兩藥同時霧化吸入，具有協同作用，且在肺部沉積率高而且停留時間長，使用量少，療效佳。

④改善微循環及心功能?；颊唛L期臥床，具備高凝的危險因素，間斷性出現雙下肢浮腫，伴有慢性肺源性心臟病史，故給予谷紅注射液與環磷腺苷改善循環和心功能。谷紅注射液為中藥復方制劑，本品具有舒張血管，改善微循環、神經細胞代謝、腦功能的作用，常作為肺心病患者的輔助治療。環磷腺苷為蛋白激酶致活劑，通過改變細胞膜的功能，增強心肌收縮，同時促進呼吸鏈氧化酶的活性，改善心肌缺氧癥狀。

⑤保護胃黏膜。COPD患者急性加重期，機體缺氧加劇可使胃泌素分泌增多，胃酸度增高使胃黏膜受損傷，發生上消化道出血。因此，COPD急性加重期可預防性應用抑制胃泌素分泌的藥物以保護胃黏膜，如泮托拉唑鈉來防止消化道出血。

2.1.2 監護要點 COPD急性加重期常由細菌感染誘發，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和左氧氟沙星，可涵蓋大部分致病菌。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉主要經膽汁排泄，患者有脂肪肝、膽囊結石等肝膽疾病，此時服用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，可使其半衰期延長，因此頭孢哌酮的一日劑量不應超過2 g。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可影響乙醇代謝，抑制乙醛去氫酶的活性，使血中乙酰醛積聚，出現雙硫侖樣（disulfirm）反應，因此，服藥期間應避免飲酒。

多索茶堿治療過程中應注意：茶堿類藥物個體差異較大，且治療窗窄，應根據患者病情變化確定給藥劑量及方法，必要時應監測血藥濃度，茶堿血藥濃度監測對估計療效和不良反應有一定意義[4]；患者有肺心病、冠心病病史，服藥期間應密切關注患者心功能變化，必要時可調整用藥劑量或停藥；建議患者服藥時避免飲用含咖啡因的飲料或食物。使用異丙托溴銨和布地奈德霧化吸入以及沙美特羅替卡松吸入后均應立即漱口，以免出現口咽部真菌感染?；颊哂蟹涡牟?、高血壓病史，治療過程中應注意控制輸液量，同時囑護士及患者家屬應控制靜滴速度為25～35滴·min-1。使用左氧氟沙星的高齡患者可能會出現持續高血藥濃度，給藥期間應關注患者是否發生惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統癥狀，或跟腱酸痛等橫紋肌溶解癥狀以及其他不良反應。如發現相應癥狀應降低劑量或及時停藥。應用復方異丙托溴銨時易引起頭痛、口干、心悸等不良反應，應注意監測。桉檸蒎腸溶軟膠囊宜于餐前半小時，涼開水送服，禁用熱開水；不可打開或嚼破后服用。

2.2 調整用藥方案

入院第7天，患者血壓達158/90 mm Hg，血壓偏高，予血壓監測，并予苯磺酸氨氯地平控制血壓；同時，患者出現低鉀血癥，予口服補鉀。

入院第9天，患者咳嗽、咳痰好轉，病情平穩，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液和左氧氟沙星氯化鈉注射液，采用降階梯方式，改用口服制劑頭孢地尼序貫治療。

2.2.1 治療藥物分析 苯磺酸氨氯地平屬于鈣通道阻滯劑，通過干擾鈣離子內流，降低細胞內鈣離子水平，從而改變心肌收縮性和血管張力，引起全身血管張力降低、血管擴張，從而降低血壓。苯磺酸氨氯地平口服24～96 h起效。該患者屬于高血壓1級，單用螺內酯無法有效控制血壓，同時聯用苯磺酸氨氯地平，一方面彌補螺內酯用藥初期降壓效果不顯著的缺點，另一方面通過不同作用機制共同達到治療高血壓的效果。

氯化鉀臨床用于治療各種原因引起的低鉀血癥以及洋地黃中毒引起的心律失常。

頭孢地尼主要針對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎球菌、消化鏈球菌、丙酸桿菌、淋病奈瑟氏菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌、普魯威登斯菌屬、流感嗜血桿菌等菌株所引起的咽喉炎、扁桃體炎、急性支氣管炎、肺炎等。頭孢地尼對葡萄球菌（除MRSA）的抗菌活性在第三代口服頭孢菌素中最強。

2.2.2 監護要點 該患者血鉀偏低，一方面低鉀血癥常伴有細胞外液的堿中毒，在補充氯化鉀后，同時輸入的Cl-可有助于減輕堿中毒，但同時服用了保鉀利尿藥螺內酯，治療中應注意監測血鉀。另一方面，低血鉀易引起心動過速，甚至心臟驟停，對有心血管基礎疾病的患者更應密切監測血鉀。

老年患者由于身體功能下降和維生素K缺乏，服用頭孢地尼時可能會有出血傾向及其他不良反應，應根據對患者的臨床觀察調整劑量和給藥間隔。

3 討論

AECOPD常由感染誘發，病原菌未查明時的初始給藥對治療非常關鍵[5]。COPD急性加重的原因主要有氣管-支氣管細菌感染，上呼吸道病毒感染，空氣污染等[6]。臨床上多表現為長期反復咳嗽、咯痰、支氣管痙攣和腫大等，因此有必要給予平喘、解痙、抗感染等綜合治療[7]。COPD急性加重期的藥物治療一般多采用支氣管舒張劑、糖皮質激素、祛痰藥和抗菌藥物等，除此之外，還有抗氧化劑、疫苗、白三烯B4抑制劑、抗菌藥物和糖皮質激素對改善患者的肺功能尤為關鍵[8]。糖皮質激素在急性加重期多以全身靜脈應用為主，長期應用有利于減輕癥狀，減少惡化次數，但因其為免疫抑制劑，可導致抵抗力下降，且副作用較多，對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療。聯合吸入糖皮質激素和β2受體激動劑有抗炎互補及協同作用，比單用效果好。在COPD加重期應根據COPD嚴重程度及相應的細菌分層情況，結合當地常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏感情況盡早選擇敏感抗菌藥。長期應用廣譜抗菌藥易繼發深部真菌感染，應當權衡利弊，合理應用抗菌藥物[9]。

本例患者在治療初期使用了頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星等藥物，兼顧了G+菌、G-菌，達到了很好的治療效果，又因為AECOPD患者氣道內常有大量黏液分泌物產生，影響氣道通暢、誘發感染或加重感染，使用氨溴索、桉檸蒎腸溶軟膠囊等黏痰溶解藥后，極大地改善了氣道通氣。

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[2] 韓啟德，陳竺.中國國家處方集[M].北京：人民軍醫出版社，2010：110.

[3] 蔡玉榮.重癥慢性阻塞性肺疾病十例患者的臨床分析[J].中國藥物與臨床，2011，11（7）：851.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華內科雜志，2007，46（3）：254-261.

[5] 朱深銀，彭瑾.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者用藥分析及藥學監護[J].中國醫院藥學雜志，2011，31（7）：609-611.

[6] 周慶濤，賀蓓.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌藥物應用—COPD指南解讀[J].中國藥物應用與監測，2011，8（2）：65-68.

[7] 肖勁鋒.鹽酸氨溴索霧化吸入治療COPD的臨床分析[J].醫學信息：下旬刊，2011，24（7）：192-193.

[8] 羅志英.氨溴索對COPD患者肺功能的影響[J].中國當代醫藥，2011，18（24）：68-69.

[9] 郝琳，陳嫻.慢性阻塞性肺疾病的診治新進展[J].中華實用中西醫雜志，2011，24（8）：17-18.