社區老年糖尿病患者遵醫行為依從性社區干預分析

唐修芳 呂 斌 (上海市芷江西路街道社區衛生服務中心，上海 200070)

隨著人們生活方式和習慣的改變，糖尿病已經成為全球人口的常見病和多發病之一。糖尿病已經成為不容忽視的公共衛生問題。糖尿病嚴重危害老年人群的身體健康〔1〕。有研究證明遵醫行為是控制血糖的最好方法之一?；颊呷绻軌蜷L期遵照醫囑，將血糖保持在一個理想的水平，將有效的降低糖尿病的各種并發癥的發生率。本文按遵醫行為依從性調查表評分結果將篩選出的符合標準的社區老年糖尿病患者進行3個月、6個月的社區干預，取得了一定效果。

1 對象與方法

1.1 對象 采取整群抽樣方法，于2008年5月在上海市閘北區某街道老年糖尿病患者中隨機抽取301名研究對象，研究對象入選標準:①年齡60歲以上;②居住在社區;③符合1999年WHO制定的有關2型糖尿病診斷和分型標準，愿意接受各種量表和問卷調查。排除標準:有其他嚴重軀體疾病、不能清楚表達自己意志及有精神疾病史或精神疾病家族史的患者。依據遵醫行為依從性調查表評分結果，將篩選出的符合標準的糖尿病患者抽取80名患者分為干預組、對照組兩組。干預組40例，平均年齡(72.90±5.36)歲，男19例，女21例，在婚31例，有慢性疾病34例，文化程度小學及以下9例，初中16例，高中及以上15例。對照組40例，平均年齡(72.35±4.80)歲，男18例，女22例，在婚33例，有慢性疾病29例，文化程度小學及以下7例，初中13例，高中及以上20例。兩組的平均年齡、性別構成、年齡構成、婚姻、慢性病、文化程度均無明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 干預方案 干預期6個月，進行6次群體干預和11次個體干預。由接受糖尿病管理培訓的社區醫護人員執行課件。集體干預每個月1次，每次時間約1 h。課件以知識講座、錄像、發放宣傳資料為主要形式，向患者及其家屬講解糖尿病定義與臨床表現;糖尿病治療目的與方式種類及治療原則;糖尿病并發癥表現及危害、糖尿病并發癥的治療原則;糖尿病飲食控制;運動鍛煉;自我血糖監測等遵醫行為等。結合老年患者記憶力下降，接受及理解能力下降的特點，課后組織討論10～20 min，讓老年患者討論和復述授課內容，相互交流體會，加強對授課內容的記憶和理解。個體干預主要針對干預組中依從性較差，病情較重，集體講課因故缺席，接受干預過程中遇有困難的成員進行，采取個別交談和指導的方式，針對每個患者不同的基礎條件，進行有針對性的健康宣教。①對病程短的患者:重點進行糖尿病基本知識，危害，治療5個原則(飲食療法是基礎、運動療法是手段、藥物療法是關鍵、心理療法是統帥，自我監測是保證)的宣傳;②對病程長的患者:重點講解可能發生的并發癥及如何預防;③對口服降糖藥物的患者:重點講解藥物作用機制，起效時間及不良反應，以便于他們掌握服藥時間及方法;④對應用胰島素患者:重點講解和示范各種短效、長效、中長效胰島素制劑的使用方法等等。

1.2.2 干預后的反饋 干預后3個月、6個月分別再次進行遵醫行為依從性調查表調查、空腹血糖測定。

1.3 資料分析 對調查資料檢查核對，根據調查表內容，采用EpiData2.1建立數據庫，雙人錄入，計算機核對糾錯，用SPSS11.0對資料進行統計分析。

2 結果

2.1 干預組3個月情況分析 干預組3個月后，患者在飲食控制依從、用藥控制依從、自我血糖監測依從、定期就醫依從及預防并發癥依從等方面得分均比干預前有明顯提高(P＜0.05)。改變不良生活方式依從和健身鍛煉依從兩方面得分無明顯變化(P＞0.05)。干預后的患者空腹血糖控制情況明顯好轉，由8.21 mmol/L下降到5.74 mmol/L，具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 干預組6個月情況分析 干預組6個月后，患者遵醫行為依從性得分均比干預前有非常明顯的提高，空腹血糖也有明顯的下降，上述數據具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。干預6個月后相對于干預3個月，除了用藥控制依從和定期就醫依從得分沒有明顯變化外，飲食控制依從、改變不良生活方式依從、健身鍛煉依從、自我監測血糖依從、預防并發癥依從得分均明顯提高(P＜0.05)?？崭寡强刂?，雖然由干預3個月后的5.74mmol/L下降至4.97mmol/L，但統計學分析無顯著性差異(P ＞0.05)，見表1。

2.3 對照組3個月情況分析 對照組3個月后，在用藥控制依從及定期就醫依從2方面得分有提高(P＜0.05)，而飲食控制依從、改變不良生活方式依從、健身鍛煉依從、自我監測血糖依從、預防并發癥依從得分無明顯變化(P＞0.05)。空腹血糖控制雖然由8.13 mmol/L下降至7.68 mmol/L，但經統計學分析無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

2.4 對照組6個月情況分析 對照組6個月和干預前遵醫行為依從性調查相比，除在改變不良生活方式依從和定期就醫依從得分有提高(P＜0.05)，其余飲食控制依從、用藥控制依從、健身鍛煉依從、自我監測血糖依從、預防并發癥依從方面得分及空腹血糖控制無明顯差異(P＞0.05)。而比較對照組3個月與6個月的情況，遵醫行為依從性調查得分與空腹血糖控制水平，無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

表1 干預組患者干預前、干預后3個月、6個月依從性及血糖控制比較(±s，n=40)

表1 干預組患者干預前、干預后3個月、6個月依從性及血糖控制比較(±s，n=40)

與干預前比較:1)P＜0.05，與干預后3個月比較:2)P＜0.05，下表同

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表2 對照組患者治療前、干預后3個月及6個月依從性及血糖控制比較(±s，n=40)

表2 對照組患者治療前、干預后3個月及6個月依從性及血糖控制比較(±s，n=40)

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3 討論

調查顯示，干預組3月、6個月的糖尿病遵醫行為依從性明顯高于干預前，而在對照組無明顯改變。本課題所實施的提高老年糖尿病患者遵醫行為依從性在社區的綜合干預措施對提高社區老年糖尿病患者依從性有效、切實可行。相關調查數據顯示隨著干預時間的持續，其干預措施的效果穩定并持續加強，沒有因時間推移而減弱或出現反復。

隨著干預措施的實施，干預組3個月、6個月的空腹血糖控制結果顯示，干預組的空腹血糖水平明顯低于干預前的水平，而對照組則無明顯差異。說明隨著社區老年糖尿病患者遵醫行為依從性的提高，患者血糖控制情況也會隨之改善，本課題所實施的提高老年糖尿病患者遵醫行為依從性在社區的綜合干預措施，對社區老年糖尿病患者的血糖控制情況改善有積極作用。

從干預組干預3個月后的依從性得分來看，以“用藥控制依從”和“定期就醫依從”得分的升幅最大，經統計學分析具有非常顯著差異，說明干預方案短期內對于改善“用藥控制依從”和“定期就醫依從”作用明顯。而干預3個月時“改變不良生活方式依從”和“健康鍛煉依從”得分與干預前相比則無明顯變化，而這兩項也正是基線調查中所有患者依從性調查表中得分最低的兩項。但干預后6個月時“改變不良生活方式依從”和“健康鍛煉依從”得分有了明顯的提高。說明對社區老年糖尿病患者綜合干預需要長期關注。

社區老年人糖尿病患病率高。糖尿病已經成為嚴重危害居民健康的常見病，其患病率、致殘率、病死率及對總體健康的危害程度已據慢性非傳染性疾病的第三位，對人類的生命和健康已構成嚴重威脅，開展社區糖尿病防制勢在必行〔2〕。以健康教育和健康促進為手段的干預措施是預防糖尿病的可行途徑〔3〕。但社區衛生服務提供與需求之間存在著明顯的差距，如何在新形勢下，根據社區老年糖尿病患者的特點，給予必要的健康指導和社會支持，還沒有形成一套完整的管理運行機制。因此，積極探討糖尿病的社區防治方法和措施，對于保護社區居民身體健康，提高社老年糖尿病患者遵醫行為依從性的社區干預方案有重要意義〔4〕。本課題實施表明，在社區實行以集體教育和個體干預相結合的遵醫依從性的綜合干預方案是有效的，適合于社區應用?？蓭椭鐓^老年糖尿病患者系統地了解糖尿病防治相關知識，能積極應對個體情況。開展老年糖尿病的社區防治，社區醫務人員能做到在服務地點上以家庭和社區為主;在服務時間上以長期而連續為主;在服務層面上以生物、心理、社會全方面為主;在服務內容上以預防、健康教育、保健、咨詢、治療為主;在服務方式上醫患雙方共同參與為主，尤其強調服務對象的主動性和自覺性。遵醫行為依從性干預后社區糖尿病患者的血糖控制率明顯提高，減低糖尿病并發癥，本干預方案還具有較一定的經濟社會效益。

在社區三級預防中應實施遵醫行為依從性綜合干預方案。糖尿病是一種慢性、終生性疾病，其治療過程需要患者、家屬與醫務人員密切配合〔5〕。為便于社區老年糖尿病患者系統有效管理，提高糖尿病患者的生活質量，有效開展社區老年糖尿病三級預防，政府應增加對社區衛生服務的人力、物力投入，加強對社區醫護人員的糖尿病知識培訓。社區衛生服務中心應堅持社區糖尿病健康教育，促使糖尿病患者正確認識自身疾病，提高自我保健意識。糖尿病患者應在配合醫務人員治療同時，進行自我監護、自我保健、平衡飲食、合理營養、參加適合自己的各種活動。

1 朱禧星.現代糖尿病學〔M〕.上海:上海醫科大學出版社，2005:217.

2 陸棕明，陳正利.糖尿病社區防治的進展〔J〕.疾病控制雜志，2002;6(3):260-1.

3 李美蘭.社區健康教育對糖尿病患者遵醫行為的影響〔J〕.現代臨床護理，2005;4(5):49-51.

4 張笑盈.糖尿病患者遵醫行為現狀及對策〔J〕.天津護理，2006;(5):305-8.

5 程玉蓮.影響社區老年糖尿病患者治療依從性原因及護理對策〔J〕.中國初級衛生保健，2006;20(8):66-7.