2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值與頸動脈僵硬度、內中膜厚度的相關性

李 健 余 蘭 陳 雋 (自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000)

頸動脈內中膜厚度(IMT)是早期動脈粥樣硬化的標志，也是腦卒中和冠狀動脈粥樣硬化的預測指標。近來有學者〔1，2〕認為動脈功能的改變早于結構的改變，在動脈內中膜增厚之前，血管僵硬度已逐漸升高。尿白蛋白/肌酐比值(ACR)能更最準確地診斷出糖尿病早期腎損害。本研究探討糖尿病大血管病變和微血管病變之間是否存在關聯性。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年1月至2011年4月，本院內分泌代謝科收治2型糖尿病(T2DM)患者160例，男98例，女62例，年齡42～70歲。所有入選者均符合WHO1999年T2DM診斷標準。既往無心腦血管病史，排除痛風、大量蛋白尿、腎功能明顯損害(血肌酐＞140 μmol/L)、腫瘤、泌尿系統感染、急慢性肝病等患者。另設置正常對照(NDM組)30例，男18例，女12例，年齡40～66歲。基本資料及臨床代謝指標見表1。

1.2 資料收集 所有對象均詢問病史、煙酒史并進行體檢。于清晨平靜狀態下測量身高、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，計算體質指數(BMI)。收集空腹血清樣本測空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3 頸動脈內中膜厚度測定 運用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，Vivd7)進行頸動脈超聲檢測，探頭頻率在7.5～10 Hz之間。IMT定義為掃描圖像中兩條分別代表頸動脈腔內膜表面和富含膠原的外膜上層之回聲線前緣之間的距離。測量雙側頸總動脈膨大處下方1.0 cm處前、后及側壁IMT值，計算兩側的平均值，記為IMT。所有對象的測量均由同一位專業醫師完成。

1.4 頸動脈僵硬度超聲測量 運用Vivd7彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者雙側頸總動脈。在頸總動脈球部以下約1.0 cm處，先獲得頸動脈縱切面，在二維超聲清晰顯示血管最大內徑和內膜的基礎上，轉換為M型，同步記錄心電圖，分別于心電圖R峰頂點測舒張期末動脈內徑(Dd，單位:mm)，心電圖T波終末測收縮期末內徑(Ds，單位:mm)，測量3次取平均值。計算動脈僵硬度=PP×Dd/(Ds－Dd)，脈壓(PP)=SBP－DBP。

1.5 尿ACR測定 取患者過夜晨尿中段，免疫比濁法進行尿ACR測定。定義晨尿ACR在30～300 mg/g之間為微量白蛋白尿(MA組)，＜30 mg/g者為正常蛋白尿組(NA組)。

1.6 統計學處理 運用SPSS16.0軟件包進行統計分析，計量資料用±s表示。組間比較運用單因素ANOVA法;兩變量相關分析運用Pearson相關和Spearman等級相關;簡單線性回歸分析運用多元逐步線性回歸模型進行。

2 結果

2.1 相關分析 T2DM患者年齡、SBP、HbA1c、TC和 IMT之間存在正相關(r=0.203，r=0.165，r=0.215，r=0.154，P ＜0.05);年齡、吸煙、SBP、HbA1c、與僵硬度之間存在正相關(r=0.173，r=0.192，r=0.137，r=0.216，P ＜ 0.05);年齡、SBP、BMI、HbA1c 與 ACR 相關(r=0.149，r=0.158，r=0.175，r=0.195，P ＜0.05);ACR 與 IMT(r=0.351，P=0.024)、僵硬度(r=0.274，P=0.016)呈正相關。

2.2 多元逐步回歸分析 在T2DM患者，以尿ACR為因變量(Y)，以年齡、收縮壓、舒張壓、吸煙、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、BMI、IMT、僵硬度為自變量進行多元逐步回歸分析，結果顯示HbA1c、IMT、僵硬度為影響ACR的獨立相關因素。回歸方程為Y=0.142+0.021X1+0.016X2+0.019X3(X1:HbA1c，X2:IMT，X3:僵硬度，P ＜0.05)。

表1 各組基本資料及代謝指標(±s)

表1 各組基本資料及代謝指標(±s)

與NDM組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與NA組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

組別 n 男/女 年齡(歲) 吸煙(%) BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) FPG(mmol/L) TC(mmol/L)NDM組 30 12/18 58.20±9.35 12.6 24.26±2.92 125.80±7.46 74.10±7.55 5.16±0.67 4.78±0.74 NA組 102 38/64 59.50±8.38 16.0 25.50±3.31 127.50±15.08 77.30±10.32 10.17±2.582) 4.73±1.12 MA組 58 22/36 61.20±8.15 14.7 25.16±3.14 126.92±11.05 77.67±8.13 10.75±3.632) 5.02±0.83組別 TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HDL-C(mmol/L) HbA1c(%) IMT 僵硬度(mm) ACR(mg/g)NDM組 1.62±1.12 2.63±0.68 1.28±0.32 5.13±0.79 0.72±0.08 547.4±165.7 －NA組 2.13±1.581) 2.81±0.77 1.19±0.331) 8.26±1.431) 0.91±0.151) 915.4±186.22) 19.14±10.56 MA組 2.19±1.361) 2.89±0.69 1.15±0.271) 7.95±1.651) 1.13±0.141)3)1 173.4±238.52)3)187.53±110.764)

3 討論

研究證實，糖尿病大血管病變在糖尿病前期或早期已出現〔2〕。本研究發現，糖尿病正常蛋白尿期，頸動脈IMT及僵硬度均已增高，與文獻報道一致〔2〕，且血管僵硬度增加更為明顯;進入微量白蛋白尿期，頸動脈IMT及僵硬度進一步增加，仍以后者為甚，提示作為糖尿病大血管病變的預測指標，僵硬度似乎較IMT敏感性更高，且血脂、血壓與頸動脈內中膜厚度和(或)僵硬度相關。微血管主要由內皮細胞構成，主要負責組織對血糖的攝取與利用，并不主要參與血壓調節，也非動脈粥樣病變部位〔3〕。微血管病變被認為是糖尿病特有的慢性并發癥，主要表現為高血糖所致腎病和視網膜病變〔4〕。尿微量白蛋白是診斷早期糖尿病腎病的主要指標，但易受運動、飲食、體位及一些病理因素影響。在個體中尿ACR保持相對的恒定，故能更最準確地反應糖尿病早期腎損害。本研究發現，頸動脈內中膜厚度、僵硬度與尿白蛋白/肌酐比值呈明顯正相關，且頸動脈IMT及僵硬度為影響尿ACR的獨立相關因素，提示糖尿病大血管病變和微血管病變之間存在一定的關聯性，具體機制尚待進一步研究。

糖尿病慢性并發癥發病機制極其復雜，尚未完全闡明。單因素的控制難以達到預期目的，糖尿病的治療需要在充分評估的基礎上，早期、及時、綜合、個體化干預。良好的血糖控制是基礎，以減少微血管病變的發生;同時也應早期及時地控制血壓、血脂等多重危險因素方能有效地逆轉或減緩大血管的損傷〔5〕。而多重危險因素的綜合控制中如何最大限度減少心腦血管和微血管病變的殘余風險仍需進一步研究。

1 王淑彬，黎春雷，鄧文斌，等.糖尿病患者頸動脈內中膜復合體厚度僵硬度的變化及其相關性的研究〔J〕.中國超聲醫學雜志，2005;21(1):123-5.

2 Milicevic Z，Raz I，Beattie SD，et al.Natural history of cardiovascular disease in patients with diabetes:role of hyperglycemia〔J〕.Diabetes Care，2008;31(Suppl2):155-60.

3 Aronson D.Hyperglycemia and the pathobiology of diabetic complications〔J〕.Adv Cardiol，2008;45(1):1-16.

4 Orasanu G，Plutzky J.The pathologic continuum of diabetic vascular disease〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009;53:35-42.

5 蘇海燕，潘長玉，劉 敏，等.從冠脈造影病變程度及心血管危險因素角度探討空腹血糖受損界值下降的臨床意義〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2008;24:261-4.