中西醫結合六聯同步療法治療50例IgA腎病大量蛋白尿型臨床觀察

于林強

（山東省濰城經濟開發區人民醫院 濰坊261041）

IgA腎?。↖gAN）是我國常見的原發性腎小球疾病，占原發性腎小球腎炎的20%～40%。文獻報道15%～20%的IgA腎病患者在10年后進展為終末期腎病（ESRD），25%～30%在20年后進展為ESRD，也是ESRD發生的主要原因之一[1]。然而，有關IgAN發病的病因尚不明確，具體發病機制不明。其根本原因在于IgAN不是一個獨立的疾病，而是一組以IgA為主的免疫球蛋白顆粒狀彌漫沉積在腎小球系膜區及毛細血管袢的臨床綜合征[2]。根據其臨床特點、發病機制、病理表現和預后轉歸，將IgAN分為七個類型[3]，其中IgA大量蛋白尿型發病率占10.9%。我院腎內科在臨床實踐中，提出了中西醫結合六聯同步療法［激素+環磷酰胺+雷公藤多甙+口服辨證中藥+ACEI（和或ARB）+低分子肝素鈣］治療IgAN大量蛋白尿型的觀點。本觀察對50例大量蛋白尿（＞3.5 g/d）的IgAN患者進行臨床觀察，以進一步評價中西醫結合治療IgAN大量蛋白尿型的作用。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選標準：（1） 年齡14～60歲；（2）根據WHO標準分級[4]（1982年），經腎臟穿刺或組織病理檢查（活檢）證實為IgA腎病IV級；（3）并排除紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎以及乙肝病毒相關性腎炎；（4） 血肌酐 ＜133 μmol/L；（5）24 h 尿蛋白≥ 3.5 g。排除標準：（1）有激素及細胞毒禁忌證，如糖尿病、嚴重潰瘍病、結核、股骨頭壞死、白內障、精神病或抑郁癥等；（2）存在可能影響腎臟生理病理的基礎疾病，如原發性高血壓、動脈粥樣硬化等；（3）合并心肺肝腦和造血系統等嚴重疾病者。符合上述條件的50例患者，其中男性27例，女性23例，年齡18～62 歲，平均（31.52±5.23）歲。

1.2 給藥方法

1.2.1 中醫辨證治療 （1）激素首始治療階段：表現以紅臉譜為特點，精神興奮，激動，兩目有神，滿月面容，肢體豐滿，怕熱，失眠，盜汗，多毛，痤瘡，五心煩熱，口干，消谷善饑，咽紅，舌紅少津，脈弦細。治法宜滋陰降火，清熱解毒，鎮靜安神。處方：知母10 g，黃柏 12 g，生地 24 g，山藥 12 g，澤瀉 10 g，云苓 15 g，龜板 12 g，鱉甲 12 g，丹皮 12 g，玄參 12 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，生大黃5 g，連翹20 g，遠志12 g，炒棗仁15 g。（2）激素減量治療階段：表現為腰膝酸軟，神疲體倦，食欲不振，少氣懶言，口干咽燥，舌淡白，脈沉弱。治法宜益氣滋陰，溫腎補腎。處方：黨參 12 g，黃芪 10 g，生地 15 g，山萸肉 10 g，丹皮12 g，補骨脂12 g，肉蓯蓉12 g，仙靈脾15 g，菟絲子15 g。（3）激素維持治療階段：由于激素已減至維持量，激素所導致的陰虛火旺癥狀已大為減少，為防止復發，治法宜補腎健脾。處方：黨參10 g，黃芪15 g，防風 6 g，白術 12 g，補骨脂 12 g，枸杞子 15 g，菟絲子12 g，山萸肉12 g，肉蓯蓉12 g，巴戟天20 g。

1.2.2 激素治療 甲潑尼龍250～500 mg/d，加入生理鹽水250～500 mL中靜脈滴注，時間不少于2 h，每日1次，3次為1個療程；隔2～3周進行下1個療程，一般不超過2個療程。若病情緩解則依次間隔1、3、6、12個月入院鞏固治療1個療程即可。每次住院一般不超過2個療程。療程間期及療程后口服強的松 0.6～0.8 mg/(kg·d)，應用原則按照一般減量與維持原則。

1.2.3 環磷酰胺治療 成人CTX沖擊療法：10～12 mg/(kg·d)，建議使用劑量為 0.4 g，加入 5%葡萄糖鹽水 100～200 mL內靜滴 1～2 h，連續 2 d，為1個療程。囑多飲水，勤排尿，每2～3周重復1個療程，半年后改3個月應用1次，1年后改6個月應用1次，累積量達150 mg/kg后停用。

1.2.4 雷公藤多甙治療 應用時機：環磷酰胺沖擊治療間歇期，環磷酰胺等免疫抑制應用到足量時，激素減量至接近復發量時。一般劑量：每日1 mg/kg，常規用法：每次 10 mg，每日 2～3 次，療程 3～6 個月。

1.2.5 ACEI治療 洛丁新10 mg，1～2次/d；或血壓的靶目標值為130/80 mmHg。

1.2.6 抗凝藥治療 常規劑量，低分子肝素鈣 5 000 IU，皮下注射，1～2 次 /d。

1.3 觀察項目及療效判斷 治療前后檢測血常規、尿常規、血液生化、血凝、24 h尿蛋白定量、肝腎功能、血糖、血脂、血壓等，并觀察胃腸道反應、皮下出血及靜脈炎、脫發、月經紊亂等。療效判斷：治療6個月為臨床觀察點，按有關標準判斷療效[4]。（1）完全緩解：臨床癥狀消失，尿蛋白轉陰（＜300 mg/d），血清蛋白恢復正常，腎功能正常；（2）部分緩解：尿蛋白定量較前下降50%以上，血清蛋白上升，腎功能無變化；（3）無效；尿蛋白定量下降未達到治療前的50%，或腎功能惡化。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS17.0對所得數據進行統計學分析，治療前及治療后指標檢驗采用配對t檢驗，P＜0.05顯示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 中西醫結合六聯同步療法治療6個月后47例（94.0%）患者病情緩解，其中完全緩解38例（76.0%），部分緩解9例（18.0%），無效3例（6.0%）。

2.2 治療前后血生化指標變化 治療后6個月，24 h尿蛋白下降，血清蛋白明顯上升，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05）；血肌酐、谷丙轉氨酶與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 中西醫結合六聯同步療法治療前后生化指標的變化 (±S)

表1 中西醫結合六聯同步療法治療前后生化指標的變化 (±S)

注：與治療前比較，▲P ＜0.05。

時間 n24 h尿蛋白(g)血清白蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)谷丙轉氨酶（U/L）治療前50 5.3±2.6 21.7±1.8 95.1±24.5 24.7±6.9治療后50 1.1±0.7▲ 35.2±1.2▲ 91.6±20.2 24.5±5.8

2.3 不良反應 3例出現胃腸道反應；4例出現一過性肝功能損害，保肝治療后未影響治療；1例患者尿蛋白轉陰后出現皮膚感染，抗生素治療后好轉；2例出現月經功能紊亂。治療前后血象無明顯變化。

3 討論

IgAN是目前國內外最常見的原發性腎小球疾病，其主要腎活檢免疫病理特征是以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區以及毛細血管袢呈彌漫顆粒狀或團塊狀沉積，以腎小球系膜區增生為基本組織學改變。臨床癥狀從本質上講是一組綜合征，而其大量蛋白尿型幾乎包括了腎病綜合征的各種表現，本病又是導致腎小球硬化、腎小管間質纖維化和終末期腎衰的常見重要病因[5]。大量蛋白尿不僅刺激腎小球系膜細胞增生和細胞外基質的積聚，加重腎小球硬化，而且尿蛋白在腎間質炎癥細胞浸潤，促進腎小管-間質纖維化過程中發揮著重要作用[6]。大量蛋白尿持續存在或蛋白尿程度不斷加重，是預示腎功能進行性喪失和預后不良的指征，故主張對伴有蛋白尿尤其是大量蛋白尿的IgAN患者積極進行治療。臨床醫生必須予以重視。

激素沖擊選用甲潑尼龍，細胞毒藥物選用環磷酰胺，激素的給藥方式與目前國內其它醫院的方式有所不同，特點在于激素短期沖擊、循環治療，沖擊治療后給予中劑量強的松口服，這樣既能在短期內讓激素發揮作用，又能避免長期大劑量口服強的松，從而縮短激素對下丘腦-垂體-腎上腺系統的抑制時間，減少副作用的發生。而在病情緩解期的反復沖擊治療，又能有效減少復發，收到了較好的療效。

對激素治療不同階段進行分期中醫辨證論治：激素為陽剛之品，服用劑量大、時間長，勢必導致陽亢，陽亢則傷陰，故常出現陰虛火旺之證。隨著激素劑量的變化“首劑量-減量-維持量-停用”，機體相應出現“陰虛火旺-氣陰兩虛-陽虛-陰陽兩虛”的病理改變，即初期大劑量激素治療階段滋陰降火，清熱解毒，鎮靜安神；激素減量階段益氣養陰；激素維持治療階段溫腎助陽，去濁分清；而激素停止階段為防止復發，以陰陽并補為主，從而明顯地提高了激素療效，并減輕或避免了其副作用的產生，減少了激素的依賴和病情的復發。

ACEI能通過多種機制如改善腎小球內高壓、高灌注及高濾過，及改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄。還能通過減少腎臟細胞外基質蓄積(減少產生，促進降解)，拮抗腎小球硬化及腎間質纖維化而延緩腎損害進展[7]。

在腎小球疾病的發病過程中，凝血和纖溶障礙起著重要作用。血漿中大分子蛋白和/或白蛋白由濾過膜漏出，尿蛋白的丟失可促進并加重凝血障礙[8]。尤其當腎病綜合征時低蛋白血癥可繼發肝臟代償性合成白蛋白增多，與此同時合成纖維蛋白原及凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ均增多，低蛋白血癥可使血小板聚集增強，釋放各種生物活性物質，上述因素均參與了腎小球毛細血管內微血栓形成，如腎內凝血反復進行必將導致腎功能減退及腎小球硬化。這提示改善高凝狀態是治療腎小球疾病和改善腎功能的有效途徑。低分子肝素治療的機制可能有：（1）低分子肝素可以緩解腎小球內高凝狀態，阻止了腎損害的進展；（2）低分子肝素有抑制系膜細胞和內皮細胞增殖的作用，并抑制了纖連蛋白與膠原的產生，從而防止腎小球硬化；（3）低分子肝素本身帶有大量負電荷，可以補充腎小球基底膜，起到修復作用，減輕蛋白漏出，保護腎功能；（4）低分子肝素不會激活血小板而造成腎損害，也不會因為血小板減少而造成出血[9～10]。更重要的是它能夠預防其他血栓及栓塞并發癥的發生，確保治療的延續性。

本研究顯示，中西醫結合六聯同步療法治療IgAN IV級大量蛋白尿型患者，能明顯降低患者24 h尿蛋白，提高血漿白蛋白水平，但也出現了一些不良反應，經對癥處理后緩解，不影響患者繼續治療。綜上所述，中西醫結合六聯同步療法治療IgAN大量蛋白尿型有效率明顯高于以往普通治療，副作用無明顯增加，不失為一種有效方法，但仍需大規模臨床研究進一步證實。

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