鈦纜與鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的對照研究

高曦 劉暉 關勇 黃朱宋

（福建省福州市第二醫院 福州 350007）

外傷性肩鎖關節脫位約占肩關節損傷的12%，在運動員中的比例更高[1]。對于TossyⅢ型損傷現多主張手術治療[2]。已報道的手術療法近70余種，內固定材料種類多，但是沒有一個成為治療的金標準。最近幾年，鎖骨鉤鋼板 （clavicular hook plate,CHP）在肩鎖關節脫位的治療中愈來愈普及，成為較理想的內固定物，但是對于其所帶來的術后肩關節疼痛、肩峰撞擊、關節活動受限、取出內固定后肩鎖關節脫位復發等并發癥的報道也日益增多。近年來隨著鈦纜系統技術的發展，鈦纜系統治療肩鎖關節脫位在臨床上也逐漸應用，并取得良好療效，因固定方式的不同，理論上鈦纜可以避免鎖骨鉤一些常見的并發癥[3]。筆者自2010年4月～2011年4月，收治81例TossyⅢ型肩鎖關節脫位患者，現進行回顧性分析比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組均為單側TossyⅢ型肩鎖關節脫位共81例，男46例，女35例；年齡21～65歲，平均38.7歲；車禍62例，摔倒12例，高處墜落傷7例；均為新鮮脫位。其中采用鈦纜內固定組43例，鎖骨鉤鋼板內固定組38例。

1.2 手術方法

1.2.1 鎖骨鉤鋼板組 取鎖骨遠端表面切口至肩峰，充分顯露鎖骨遠端及肩鎖關節。將鎖骨遠端作骨膜下剝離，清除肩鎖關節腔內軟組織碎屑及局部血腫，鎖骨肩峰端鉆孔后將鉤鋼板的鉤插入肩峰后間隙內。復位肩鎖關節，依次安置各孔固定螺釘，修復喙鎖韌帶，活動患肢肩關節，見內固定穩定，縫合包扎傷口。

1.2.2 鈦纜組 取鎖骨遠端弧形切口，由喙突延及遠端鎖骨表面。將喙突內外側表面組織適度剝離，鈦纜經其下繞過備用，復位肩鎖關節，在鎖骨喙突對應點鉆孔，再將鈦纜經此孔穿出，繞已恰當塑形并緊貼于鎖骨的鈦纜，收緊以保持肩鎖關節復位，與鈦纜另一端打結鎖定，修復喙鎖韌帶。活動患肢肩關節，見肩鎖關節固定牢靠后，縫合包扎傷口。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.3個月。參考Karlsson標準，將治療結果分為：優：無痛，上肢肌力正常，肩關節活動自如，X線檢查示肩鎖關節間隙≤4 mm；良：肩部無痛或微痛，上肢肌力≥4級，肩關節活動輕度受限，X線檢查肩鎖關節間隙≤7 mm；差：肩痛或夜間痛，肌力≤3級，肩關節活動受限，X線檢查肩鎖關節間隙≥8 mm。結果鎖骨鉤鋼板組優良率為81.58%，鈦纜組優良率為93.02%，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組內固定療效評估 例

3 討論

TossyⅢ型肩鎖關節脫位為肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現“鋼琴鍵”樣體征，X線上鎖骨遠端完全移位。對于TossyⅢ型肩鎖關節脫位，既往有克氏針固定、鋼絲環扎、螺釘固定、鎖骨鉤鋼板等多種治療手段。肩鎖關節解剖結構變異大，屬于微動關節，克氏針太粗易造成骨質劈裂，克氏針太細固定不牢。用克氏針張力帶行肩鎖關節固定時容易出現張力帶松動、滑脫、斷裂等現象。用螺釘或鋼絲固定鎖骨及喙突，有螺釘松動、鋼絲斷裂的可能。以上方法都限制了肩鎖關節的微動關系。

CHP是目前治療肩鎖關節脫位的常用方法，屬于動力學固定。CHP的解剖型設計完全符合鎖骨的“S”外形，與鎖骨貼附良好，組織相容性好。CHP在肩峰下的鉤端和鎖骨遠端鋼板部分形成橋接杠桿，利用杠桿原理和鋼板自身的強度對鎖骨遠端產生持續穩定的壓力，使之不能向上脫位。CHP能夠在局部產生持續穩定的壓力，為喙鎖韌帶及肩鎖韌帶等軟組織愈合提供一個穩定無張力的環境，大大提高了韌帶和軟組織的愈合質量。CHP在肩鎖關節外展、上舉時，允許肩鎖關節有一定的微動，術后不影響肩關節活動，減少肩關節創傷性關節炎的發生，符合肩關節的生物力學[4]。但是在臨床中發現，與CHP直接相關的并發癥有肩痛、應力性骨折、脫鉤、半脫位等并發癥；本研究中發現術后肩部疼痛是其最常見的并發癥。分析其原因有鉤鋼板的鉤端占據肩峰下的空間，不停地在肩峰下關節囊外摩擦而造成滑囊炎性介質堆積等，產生異物感及疼痛感，且限制肩關節的部分活動[5]。鋼板遠端的鉤形部分過長突出于皮下，刺激皮膚引起疼痛。當肩外展或上舉超過90°時產生的剪切應力沿肩鎖關節向鎖骨延伸。而患者也因肩部疼痛限制了肩關節的康復鍛煉。

鈦纜抗拉強度高，柔軟易彎曲，不易斷裂，鈦纜抗拉力強度是同直徑鋼絲的3～6倍，抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍[6]；它的硬度同皮質骨硬度相對接近，抗磨損能力強；在受力情況下24 h內鈦纜沒有出現可以察覺的蠕變，而鋼絲則扭曲后有伸直的趨勢，所以早期會出現可以察覺的伸長[7]。鈦纜固定符合肩鎖關節存在微動的特點，可允許患者術后早期的肩關節活動至正常范圍，有利于肩關節功能的恢復，減少肩周炎的發生及加重。鈦纜的組織相容性良好，無毒性，無異物反應，粗糙表面具有骨長入。因此可在體內長期存留，無需2次手術取出，免去再次手術。用鈦纜行鎖骨喙突間固定，能很好地控制肩鎖關節的上下及前后移位，解決了鎖骨鉤鋼板固定無法控制肩鎖關節的前后移位的問題，避免了鎖骨鉤鋼板固定術后易引起肩關節撞擊征的缺點，和鎖骨鉤鋼板內固定一樣，可同時滿足完全固定和早期活動的要求。本組觀察表明，鈦纜的療效優于鉤鋼板，因鈦纜固定不涉及肩袖組織，術后除個別因鈦纜固定夾安放不佳，在皮下頂壓造成不適外，無1例出現肩峰撞擊樣的疼痛癥狀，證明鈦纜固定在術后康復方面的優勢。

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