基層醫院紗布填塞治療鼻出血150例報告

肖志軍 彭安錦 葉永健 胡新文 羅志勇 劉葉 黃美華

（江西省遂川縣人民醫院 遂川343900）

我科在7年間共收治鼻出血住院患者150例，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 資料 2005年1月～2011年12月我科收治鼻出血住院患者150例，其中男性98例，女性52例；年齡 12～85歲，12～54歲 64例，55～85歲 86例；首診我科57例，外院轉診93例；雙側16例，單側134例。本組150例中有高血壓病史及入院時測血壓過高者82例，且年齡均在50歲以上。鼻中隔前下方出血96例，下鼻甲出血5例，鼻中隔嵴突部位出血8例，鼻腔頂部出血3例，鼻腔后段出血16例。另外，確診為血液系統疾病10例，均為雙側鼻腔黏膜彌漫性出血；上頜竇出血壞死性息肉5例，出血部位均在中鼻道；鼻腔惡性腫瘤6例，出血均來自鼻腔腫物表面；鼻咽纖維血管瘤1例，出血部位在鼻腔后方。

1.2 方法 150例病例中作前鼻孔填塞的有128例，前后鼻孔聯合填塞的有22例。前鼻孔填塞時，患者取坐位，以1%丁卡因麻黃堿棉片充分收縮鼻腔，10～15 min后取出，先將凡士林紗條中間對疊約10 cm，然后將疊端送入后鼻孔，再將鼻外紗條的兩端上下分開，使紗條在鼻腔內呈一“袋”狀，再將另外的凡士林紗條按從后向前、從上到下的順序填入“袋”中，注意前后都要填緊。如果前鼻孔填塞后經檢查仍有血液從咽壁往下流，則需再改用前后鼻孔聯合填塞。作后鼻孔填塞時，特別要注意的是后鼻孔填塞紗球一定要做成大小合適的錐形，這樣紗球才能緊緊地嵌入后鼻孔。另外后鼻孔紗球的牽引線引出鼻外后兩端要充分扎緊，使紗球在后鼻孔處不留縫隙。作鼻腔填塞止血后，常規使用抗生素和止血藥。精神特別緊張者可肌注安定，以消除其緊張情緒。對高血壓患者要同時使用降壓藥物。

2 結果

本組150例患者抽除鼻腔填塞紗條后均不再出血，全部達到了止血效果，其中2 d抽除填塞紗條的有68例，3 d抽除填塞紗條的有36例，4 d抽除填塞紗條的有24例，5 d抽除填塞紗條的有20例，6 d抽除填塞紗條的有2例。鼻腔填塞紗條后頭部出現脹痛的有42例，填塞側耳內出現悶塞感的有63例，鼻部散發出臭氣味的有26例。共有121例患者出院后返院復診，均未見鼻腔粘連和鼻中隔穿孔等并發癥。5例上頜竇出血壞死性息肉患者止血后行上頜竇根治手術；1例鼻咽纖維血管瘤患者止血后轉上級醫院行腫瘤摘除術；6例鼻腔惡性腫瘤患者止血后轉上級醫院綜合治療；10例血液系統疾病患者止血后均轉本院血液內科治療。本組病例在治療過程中有31例給予輸血治療，輸血量400～1 200 mL，平均（650±100）mL。

3 討論

引起鼻出血的原因很多，治療方法也有多種，如處理不及時或處理不當，不僅會加重患者的痛苦，甚至會危及生命。目前臨床上多采用前后鼻孔填塞術、血管結扎術和動脈造影栓塞術等方法進行治療，近年來也有采用鼻內鏡下微波、激光和電凝術等微創技術治療鼻出血。

基層醫院和社區醫療機構由于醫療設備和器械缺乏，加上一般醫師的醫療技術水平較低，血管結扎術、動脈造影栓塞術和鼻內鏡下止血術等在許多基層醫院和社區醫療機構目前還很難開展和應用起來，因此，在這種情況下的鼻出血仍需要行鼻腔局部填塞止血。鼻腔填塞止血方法簡單，材料易取，效果可靠，并發癥少。雖然近年來多種多樣的填塞材料使鼻腔填塞止血方法在選擇空間上逐漸擴大[1]，但是，凡士林紗條鼻腔填塞仍是基層醫院和社區醫療機構耳鼻喉科醫生的首選。目前已發現，頑固性鼻出血大多數為動脈性出血，而非靜脈出血或毛細血管滲血[2]。動脈性出血壓力較大，壓緊的明膠海綿填塞后經血液浸潤可迅即液化后松脫，失去作用；此外，膨脹海綿等張力有限，對較大動脈瘤樣出血或粗大血管出血作用同樣有限。而凡士林紗條質地較硬，可層層局部加壓填塞，吸收血液后體積也無明顯變化，局部壓迫止血作用較持久，止血效果也好[3]。值得注意的是，本組150例鼻出血患者中，有93例是從鄉鎮衛生院、村衛生所和社區衛生室轉診來的，提示可能這些醫療機構的醫生目前還普遍沒有掌握鼻腔填塞凡士林紗條治療鼻出血這一常用的方法，因此，該方法應該加緊在農村醫院和社區醫療機構進行普及和應用。

兒童和青少年的鼻出血多數發生于鼻中隔前下方，而中老年者的鼻出血多發生于鼻腔后段，過去認為中老年者出血多來自鼻咽靜脈叢出血，現在發現還是以鼻中隔后部動脈出血較多見。在作鼻腔填塞時，首先要對患者給予安慰，使之鎮靜，因為大量出血時患者常情緒緊張和感到恐懼。其次是要弄清是單側出血還是雙側出血，這樣在作鼻腔填塞時才能做到有的放矢。鼻腔填塞時表面麻醉要充分，盡量避免填塞時引起心、腦、肺等方面反應的嚴重后果；在操作上要做到輕巧熟練，以免造成不必要的損傷及并發癥；填塞術后在抗感染、抗休克、輸氧、鎮靜、降血壓、臥床休息和全身的體格檢查等方面也是非常重要且必要的；填塞物的抽取時間要視出血量以及患者的具體情況而定，一般為48～72 h，出血量大者可延長至5～6 d。懷疑有腫瘤的患者要做鼻部CT或MRI檢查，止血后再做活組織病理檢查；懷疑有血液系統疾病者要做血液方面的分析檢查；對懷疑有心肺腦血管方面和肝腎疾病者要做心電圖、胸片、B超、血糖、血脂、肝腎功能和頭顱CT或MRI等相關檢查；必要時要進行會診，以便及早明確診斷，發現原發疾病，待病情穩定后要及時轉入相關專科進行治療。

[1]李清明,彭培宏.鼻腔填塞材料的選擇[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(8):508-510

[2]楊大章,程靖宇,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362

[3]張艷慧,樓正才.鼻出血填塞材料和部位的選擇[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(3):177