疑似大葉性肺炎的肺泡細胞癌誤診1例分析

楊 莉

（合肥市第二人民醫院，安徽 合肥 230011）

1 臨床資料

患者女性，61歲，因“咳嗽，咳痰伴發熱10d”入院。患者10d前無明顯誘因出現咳嗽，咳黃膿痰，伴發熱，體溫最高39.8℃，無盜汗、咯血及胸悶、氣急。患者病程中伴有腹脹，納差1個月，收住消化科。胸片檢查提示右下肺炎。患者既往無糖尿病史，有高血壓及慢性膽囊炎病史，無其他特殊疾病史，無煙酒嗜好。入科查體：T 38.5℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 138/74mmHg，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。血常規：WBC 5.9×109/L，N 83.3%，Hb 87g/L，PLT 184×109，血生化，痰培養，尿、便常規及血沉，血糖均正常。入科后考慮社區獲得性肺炎（CAP），先后予以阿莫西林克拉維酸鉀聯合克林霉素抗感染治療5日，患者癥狀無緩解仍有發熱，后換用頭孢他啶聯合左氧氟沙星抗感染治療7日，患者仍有發熱，黃膿痰減少，轉為白色泡沫樣痰，查胸部CT（圖1～2）提示：右下肺病灶無吸收，密度變實。腫瘤標志物：CEA 20.43ng/ml（升高）。予以行肺穿刺檢查，病理提示：細支氣管肺泡癌（黏液性亞型）（圖3～4）。

2 討 論

此患者入院時有發熱，咳嗽，咳黃膿痰，胸片提示右下肺大片狀陰影，符合我國CAP臨床診斷標準[1]。予以經驗性抗感染治療也符合指南要求，但抗感染治療無效，多次予以行病原學培養均為陰性，此時一定要考慮有無肺泡細胞癌，隱源性機化性肺炎，浸潤性肺結核，肺淋巴瘤等疾病的可能。進一步積極明確診斷比進一步升級抗感染治療更為重要。本例患者通過肺穿刺病理明確診斷為肺泡細胞癌。

肺泡細胞癌是肺腺癌的一個重要亞型，近年來發病率呈上升趨勢，依據WHO標準從組織病理學上可分為三個亞型：黏液型約42%，非黏液型約：48%，混合型約10%，在黏液型中柱狀細胞呈“鱗屑樣”襯覆在肺泡型壁并產生大量黏液填充肺泡腔，可見孤立的腫瘤細胞島，黏液充滿受累肺葉，使影像學表現酷似肺炎，臨床表現咳大量膿痰，此型臨床誤診率高達60%，特別易誤診為大葉性肺炎[2]。

結合本例患者分析臨床肺癌誤診為肺炎的主要原因及預防措施：①高度重視臨床表現及病史體征中無法解釋的情況。本例患者胸片提示肺部感染表現予以強抗感染治療，病灶仍未吸收，因此高度懷疑非感染性疾病如肺癌等的可能。②肺癌在胸片及CT等影像學上表現變化多端，有很多未出現肺內腫塊等典型表現，本例右下肺病灶似炎癥表現，但強抗感染動態觀察病灶變化不大，此時必須積極采取多種檢查方法如纖維支氣管鏡下盲刷[3]，肺穿刺等手段明確病理診斷。③要高度重視病理學檢查，對老年肺炎患者，影像學改善不明顯的要及時行相關檢查取得病理診斷。如痰細胞學檢查，支氣管鏡下肺活檢，CT引導下經皮肺穿刺，胸腔鏡檢查，必要時還可行手術切除病灶[4]。

肺癌和肺炎均為臨床常見病，但預后差別大，一旦誤診后果極為嚴重。本病例提醒我們，臨床初診為肺炎的患者經正規抗感染治療后，癥狀，體征，影像學檢查表現改善不明顯時，一定要警惕肺癌存在的可能，及時行各種相關檢查，爭取減少誤診。早期發現，盡早正確診斷，早期合理治療，改善患者預后。

[1]醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷及治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(6):651-655.

[2]王華,陳克能.細支氣管肺泡癌的研究進展[J].國際呼吸雜志,2007,77(6):591-594.

[3]秦軍,高媛.經纖維支氣管鏡新柏氏薄層細胞學技術在肺癌診斷中的應用[J].臨床肺科雜志,2008,13(4):500.

[4]高媛,素軍,杜志強.不同取材方法對病理診斷肺癌的價值回顧性分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(10):1037-1038.