綜合干預對Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的效果評價

袁秀萍 李紅玲

（永州職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院，湖南 永州 425600）

外科手術中，預防性抗菌藥物的使用能有效降低手術部位感染的發(fā)生率，但圍手術期抗菌藥物的濫用現象也隨之產生，不但增加了患者的經濟負擔，而且導致耐藥菌株的大量出現和菌群失調[1]。根據衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號及《關于開展抗生素專項整治的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號等文件精神，我院2011年5月起對抗菌藥物的臨床應用實施了綜合干預。本調查通過對比干預前后各110例Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用合理性的指標變化，評價干預措施的效果，為我院抗菌藥的的合理使用管理提供依據。

1 資料與方法

隨機抽取2010年7至9月（非干預組）及2011年7至9月（干預組）的Ⅰ類切口手術各110例，所抽病例均剔除術前存在感染者。按調查目的設計表格，用回顧性調查的方法記錄患者各種情況，包括姓名、性別、年齡、住院號，科室、手術名稱、抗菌藥物名稱，劑量，給藥途徑，給藥時間，療程、不合理性用藥評價、藥品費用等項目，建立數據庫，采用SPP11.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 干預措施

針對Ⅰ類切口圍手術期預防用藥存在的問題，采取宣傳教育、技術指導、監(jiān)督管理、反饋跟蹤、行政處罰結合的方法進行持續(xù)干預。具體措施如下。

2.1 宣傳培訓

結合相關文件要求，制定并下發(fā)抗菌藥物合理應用實施細則，聘請上級專家進行抗菌藥物合理應用知識講座；醫(yī)務科、臨床藥師也定期培訓醫(yī)師并進行現場考核，檢驗培訓效果。

2.2 制定抗菌藥物臨床應用管理制度

結合我院實際，制定了抗菌藥物臨床應用分級管理制度、合理用藥管理制度、戒免談話制度、處方醫(yī)囑點評獎罰制度、細菌耐藥預警機制等，下發(fā)到各科室，要求科主任認真組織學習并遵照執(zhí)行。同時下發(fā)圍手術期抗菌藥物合理使用手冊，方便外科醫(yī)師查閱。

表1 干預前后抗菌藥物應用情況比較

2.3 技術干預

臨床藥師積極參與實踐，每周下科室抽查處方、醫(yī)囑，進行處方、醫(yī)囑點評，對患者用藥適應證、術前用藥時機、術后用藥療程、藥物品種選擇、用法用量等進行指導，針對用藥的不合理情況與責任醫(yī)師進行有效溝通并達成共識，充分發(fā)揮臨床藥師監(jiān)督指導合理用藥的作用。

2.4 監(jiān)督管理

根據抗菌藥物臨床應用相關管理制度，對照抗菌藥物合理應用實施細則，結合處方、醫(yī)囑點評結果，醫(yī)務科每月對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行通報批評，扣罰科室綜合目標分并對責任人進行經濟處罰，對連續(xù)兩月排名前三位的藥品報批院長停藥。

2.5 評價與反饋

臨床藥師每月定期分析總結圍手術期抗菌藥物使用不合理情況，以書面形式反饋給相關科室主任和責任醫(yī)師，對多次不合理的仍然沒有整改的科室和醫(yī)師，由院紀委、業(yè)務副院長、院長進行誡勉談話，情節(jié)嚴重者停止處方權或解聘，連續(xù)兩個月不合理用藥排名前十位的醫(yī)師上報省衛(wèi)生行政部門。

3 結 果

干預后抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用下降，最佳給藥時機（30min～2h）及24h內停藥率增高，預防性使用抗菌藥物療程縮短（表1）；抗菌藥物的使用趨于合理（表2）；抗菌藥物的預防性應用以頭孢一代、二代為主（表3）。

表2 干預前后不合理用藥的表現形式

表3 干預前后抗菌藥物預防性使用率

4 討 論

抗菌藥物的濫用受到社會的廣泛關注，近幾年來，我院一直開展抗菌藥物合理使用培訓與檢查，收效有限。2011年5月后，我院以衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號文件為契機，進行了技術和行政的雙干預對后，不合理用藥得到較為明顯的糾正。

4.1 預防用藥指征

干預前Ⅰ類切口抗菌藥物使用率高達98.18%，在進行了行政和技術的雙干預對后，使用率下降61.82%，兩組之比有明顯的統計學差異（P＜0.01）；但抗菌藥物使用率仍較高， 徐關德等[2]調查認為對于無抵抗力下降、糖尿病、營養(yǎng)不良、或慢性感染疾病的Ⅰ類切口病例來說，手術所引起的創(chuàng)傷是局限有限的，手術時間＜2h，只要手術操作細致，嚴格無菌操作，合理營養(yǎng)，術后護理周到，患者完全可以不用預防性使用抗菌藥物。本調查顯示我院醫(yī)師在使用抗菌藥物方面認識不足，需進一步培訓和干預。

4.2 預防給藥時機

預防用藥最佳給藥時機為30min～2h。干預后30min～2h給藥率由12.04%增加至51.47%，二者相比具有顯著的統計學差異（P＜0.01），但仍有48.53%患者未在最佳時間給藥，可能與最佳時間給藥涉及到兩個科室，手術室與臨床手術科室溝通與協調不到位有關。術前過早或術后多次給藥不能進一步降低感染率，反而可能導致耐藥菌株的產生，增加患者醫(yī)療費用[3]。因此應進一步加強干預，提高對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的依從性。

4.3 預防給藥療程

干預后術后24h停藥率由6.92%上升至44.12%，具有顯著的統計學差異（P＜0.01）；但仍有55.88%的患者給藥時程＞24h。圍手術期長期應用、大劑量應用抗菌藥物并不能進一步降低術后切口感染率，反而有可能引起菌群失調，誘發(fā)二重感染及增加細菌耐藥[3-5]。臨床藥師應利用獨到的專業(yè)背景與專業(yè)學識，聯合各科開展用藥療程的對照性研究，以糾正醫(yī)師的錯誤用藥習慣。

4.4 抗菌藥物品種選擇

干預后預防用藥品種的選擇以頭孢一代和二代為主，頭孢三代和青霉素類大輻度下降，也未見了氨曲南與喹諾酮類。說明綜合干預措施的實施，可促進抗菌藥物品種選擇規(guī)范。

4.5 醫(yī)療費用

干預后抗菌藥物費用由436.43元下降至156.47元，相比具有明顯統計學差異（P＜0.01），節(jié)約了醫(yī)療資源。

本次調查結果顯示，干預后我院抗菌藥物臨床應用各項指標有了量化性改變，不合理比例呈下降趨勢。但離《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求尚有較大距離，需要醫(yī)院相關部門共同努力，進一步加大干預力度，采取長期持續(xù)干預，引導醫(yī)師形成合理使用抗菌藥物的良好習慣，進而轉化為規(guī)范化的醫(yī)療行為。

[1]肖永紅,王進,朱燕,等.Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(16) :2377-2383.

[2]徐關德,劉繼榮,黃章騫,等.婦科Ⅰ類切口的手術圍手術期用抗菌藥物的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(7) :1018-1019.

[3]趙振寰,馬霖,曹玉,等.Ⅰ類手術切口感染率與圍手術期預防應用抗菌藥物關系探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(16):3456-3461.

[4]史天柱,杜德才,孫言才,等.圍手術期預防使用抗菌藥物合理性探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(12):1552-1554.

[5]吳安華,李丹.重癥監(jiān)護病房臨床與環(huán)境,手分離耐藥菌革蘭陰性桿菌的同源性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(7):909-912.