股四頭肌成形術結合功能鍛煉治療創傷性膝關節功能障礙113例療效觀察

李 俊

（永州市寧遠縣人民醫院創傷骨科，湖南 永州 425600）

膝關節功能障礙是臨床骨科常見的疾病之一，多種創傷或疾病，如股骨骨折，尤其是中下段骨折以后以及類風濕性關節炎等之后，由于治療不當，或對后期的功能鍛煉缺乏應有的重視，則可引起創傷性膝關節功能障礙。我科自2006年5月至2010年10月采取改股四頭肌成形術結合功能鍛煉治療創傷性膝關節功能障礙113例取得了較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料

我科2006年5月至2010年10月共收治創傷性膝關節功能障礙者234例，入院時均對患者進行詳細的問診及體格檢查，并對患者詳盡闡述各種治療方法的實施過程及風險，根據患者的意愿，有113例患者選擇接受股四頭肌成形術及術后的功能鍛煉，其余121例患者選擇保守治療及功能鍛煉。手術治療組男57例，女56例，年齡23～56歲，平均年齡（34±3.6）歲；保守治療組男60例，女61例，年齡26～53歲，平均年齡（35±4.1）歲。兩組患者性別比例及年齡無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床特點

手術治療組中形成創傷性膝關節功能障礙的原因包括：粉碎骨折畸形愈合34例，軟組織嚴重損傷45例，股骨骨折術后外固定時間過長34例，術前膝關節活動度（從伸到屈）0～40°43例，0～50°38例，0～60°32例，保守治療組中股骨干中下1/3段骨折術后54例，股骨干骨折畸形愈合12例（其中8例有短縮現象，4例有成角現象），股骨髁間粉碎性骨折24例，交叉韌帶損傷31例，膝關節活動度（從伸到屈）0～40°45例，0～50°42例，0～60°34例。兩組患者疾病程度無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法

手術在股骨骨折愈合后進行，同時行股骨內固定物拆除術。取膝上前正中縱形切口，切開皮膚及皮下組織，切口延伸到髕骨遠端，向兩側潛行游離皮瓣，切開深筋膜，仔細止血，分離股內、外側肌至兩旁，將股直肌與股中間肌分開，顯露股四頭肌直頭，將剝脫股直肌下方與股骨干粘連、纖維疤痕化的股中間肌，再分離與股骨粘連且已纖維化攣縮之股中間肌。倒V形切斷股四頭肌腱行部，手法緩慢屈曲膝關節至110°～125°，松解髕脛股之間的粘連，在期間可感覺到關節內粘連帶繃緊并斷裂，并發出輕微響聲。為防止股直肌攣縮嚴重時屈曲膝關節時造成側副韌帶斷裂，可先將膝關節內外側先松解，然后再屈曲膝關節。如果屈膝關節過程中股骨髁無在脛骨平臺上向前滑動現象，應考慮后關節囊有粘連，則于膝關節后方兩側作切口，進入后側行關節囊松解。若手術視野中有之前放置的內固定物，則將原有內固定物拆除。對于股骨骨不連接及畸形愈合病例，倒V形切斷股四頭肌腱行部后，剝離股中間肌和股骨干之間的粘連后，同時在股四頭肌深面須向股骨近端分離粘連及一部分該肌肉附著點，鑿除舊病灶中不平整的骨痂，重新內固定與植骨，內固定完畢后，手法屈曲膝關節一般可超過110°。在膝關節屈曲15°～30°位，用1號可吸收縫合線間斷“Y”形縫合股四頭肌肌腱，沖洗術口并止血，于術口皮下切取脂肪片墊于股直肌與股骨之間，術后常規放置引流管，將股內外側肌縫于股直肌兩邊縫合切口。術后負壓引流有利于減少積血，防止再粘連。術后給予鎮痛治療，用量根據患者情況而定。

1.3.2 保守治療方法

保守治療組采用推拿按摩法治療，按摩前均對患者行X線檢查以確認先前的骨折病灶完全愈合。按摩者先對股四頭肌進行輕微的按摩，使患者肌肉完全處于放松狀態，然后詳細檢查股四頭肌中致密發硬處，即可確定粘連所在部位。向各個方向推移該骨，助手協助屈膝，使股四頭肌緊張，按摩者手按粘連處，縱向及水平方向按摩，力量要通過皮膚作用于股中間肌與股骨干之間，每次按摩20～30min，按摩結束后，測量膝關節活動范圍并與按摩前進行比較。將每次按摩后活動范圍增加控制在3～5°內，每天或每周一次。間隔期間囑患者主動、被動屈伸膝關節練習。當膝關節活動范圍超過90°時可以減少按摩次數，囑患者做下蹲練習，整個治療過程中可配合溫水浴，紅外線等理療，保守治療長度為6～9個月。

1.3.3 功能鍛煉

為防止術后再度發生組織粘連，手術治療組術后當天或24h開始鎮痛下肌肉等長收縮功能鍛煉。1周內以被動鍛煉為主，1周后以主動鍛煉為主，結合CPM機連續被動伸屈膝關節進行鍛煉，活動次數及屈膝幅度逐日增加，2周后全部或間斷拆線，開始下地練習屈膝下蹲。

2 治療效果

2.1 療效評價標準

參照Judet療效評定法：屈膝關節＞100°者為優，80°～100°為良，50°～80°為可，＜50°為差。采集兩組患者隨訪結果數據，使用SPSS10.0對數據進行分析，統計學方法兩獨立樣本χ2檢驗，若兩組患者在各治療效果的分布不完全相同，則分別進行各組各療效間的χ2檢驗，檢驗水準P為0.05。

2.2 隨訪結果

所有患者出院后均獲得隨訪，隨訪時間為6個月～1年。手術治療組中優79例，良23例，可9例，差2例；保守組中優55例，良10例，可15例，差41例。兩組治療結果具有統計學差異（P＜0.05），手術治療組療效優于保守治療組，見表1。

表1 兩組患者隨訪效果比較

3 討 論

膝關節有傳遞負荷、保存動量和提供軀體活動動力匹配的功能[1]。骨折及膝關節炎癥引起關節的滑動裝置纖維化、攣縮、粘連而導致其僵直、功能障礙；表現為膝關節屈曲受限甚至伸直位僵直，股四頭肌攣縮、彈性及活動度減小，髕骨活動度減小或消失，給患者的生活、工作帶來諸多不便。保守治療可免除患者手術治療的痛苦，但由于不能從根本上改變病灶的形態，在保守治療后仍有患者膝關節功能無法得到較好的恢復。通過外科手術的方法結合功能鍛煉，能完全解除關節周圍組織粘連，再及時進行科學的功能鍛煉，則可有效防止術后關節出現再度粘連[2,3]。外科手術的關鍵是松解股中間肌與股骨間之粘連及膝關節內之粘連，但決不可暴力解除粘連，術中屈曲關節的手法要求緩慢輕柔，以免造成關節錯位、出血過多等后果。術后的科學功能鍛煉中，應當有康復醫師的監護和指導，在患者出現畏難情緒時及時鼓勵患者，保證康復訓練的順利進行。

綜上所述，股四頭肌成形術結合功能鍛煉是目前治療創傷性關節功能障礙的一種可行性較強的方法，以其為基礎，可進行手術方案的修改和改善[4-6]，從而提高療效及患者的生活質量。

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