糖尿病足患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素

張 靜 何 紅 張曉義 丁彩云

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南通 226001)

糖尿病足(DF)是糖尿病患者慢性并發(fā)癥之一，也是患者致殘、致死的重要因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。數(shù)據(jù)表明，2012年糖尿病發(fā)病率為5.1%，預(yù)計(jì)到2030年發(fā)病率將達(dá)7.7%〔1〕。糖尿病主要會(huì)影響神經(jīng)血管，尤其是骨骼肌肉系統(tǒng)，特別是足部，從而引發(fā)DF的發(fā)生〔2〕。糖尿病患者足部并發(fā)癥是其住院治療的主要原因，也是截肢術(shù)的主要原因，在糖尿病患者中有4%～10%的患者并發(fā)DF，糖尿病患者一生中并發(fā)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%〔3〕。本研究分析DF患者截肢的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病的患者；糖尿病足的診斷按WHO(1999年確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn))，參照Wanger分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

1.2對(duì)象 2008年1月至2012年10月收治于南通大學(xué)附屬醫(yī)院的195例次資料相對(duì)完整的DF患者，按是否發(fā)生截肢分為截肢組有44例54例次，男36例次、女18例次，平均年齡(65.43±9.43)歲；未截肢組137例141例次，男85例次、女56例次，平均年齡(68.33±10.17)歲。

1.3臨床資料收集 記錄患者一般資料：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、腰高比、糖尿病病程、住院時(shí)間、費(fèi)用；既往史：吸煙、喝酒、高血壓；慢性并發(fā)癥：糖尿病腎病(DN)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、周圍神經(jīng)病變(DNP)、下肢血管閉塞性病變(ASO)；足部癥狀：Wanger分級(jí)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血肌酐(Scr)、總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血尿酸(UA)、脂蛋白(Lp)、尿蛋白。

2 結(jié) 果

2.1單因素臨床資料分析 截肢組患者住院時(shí)間、高Wanger分級(jí)、周圍神經(jīng)、腎臟、外周血管等并發(fā)癥所占比例、振動(dòng)覺、觸覺、溫度覺、痛覺等感覺閾值異常所占比例及HbA1c值均高于未截肢組(P<0.01)；截肢組踝肱指數(shù)、TC、HDL-C、載脂蛋白A1、白蛋白及血紅蛋白等水平均低于未截組(P<0.01)。見表1。

2.2糖尿病足不同的Wanger分級(jí) Wanger分級(jí)不同，患者截肢率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3多因素非條件Logistic回歸分析 以是否截肢為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明HbA1c、Wanger分級(jí)是糖尿病足發(fā)生截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血紅蛋白是獨(dú)立保護(hù)因素。見表3。

表1 單因素臨床資料比較

表2 不同Wanger分級(jí)截肢率比較(n)

表3 多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示HbA1c水平越高，預(yù)后越差。這可能與糖尿病高糖毒性作用促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，同時(shí)大量終末糖基化產(chǎn)物(AGEs) 導(dǎo)致血管壁增生、狹窄，促使閉塞性動(dòng)脈硬化癥形成有關(guān)〔4〕。因此，患者一旦確診為糖尿病，就應(yīng)積極控制血糖，防止并發(fā)癥的發(fā)生；DF發(fā)生以后更加需要控制血糖，以減少DF潰瘍愈合所需要的時(shí)間，避免進(jìn)一步惡化而被截肢。

截肢常隨DF潰瘍面積、深度以及感染程度的增加而增加，隨著Wanger分級(jí)增高，截肢率也隨之增加，這與相關(guān)研究結(jié)果一致〔5〕?？赡苁且?yàn)閃angerⅠ～Ⅱ級(jí)的足潰瘍突出表現(xiàn)為不伴感染或伴有淺表感染的神經(jīng)性病變?yōu)橹?，一般來說神經(jīng)性潰瘍的愈合優(yōu)于血管性潰瘍〔6〕；而探及骨的深潰瘍預(yù)示愈合不良〔7〕，這種潰瘍一般來說是伴有深部膿腫和骨髓炎的Wanger Ⅲ級(jí)或伴有嚴(yán)重血管病變導(dǎo)致壞疽的Wanger Ⅳ～Ⅴ級(jí)足潰瘍，當(dāng)嚴(yán)重的缺血合并感染時(shí)?？蓪?dǎo)致患肢不可逆的損害，預(yù)后差，是截肢率進(jìn)一步增加的主要原因。因此，要盡早鑒別潰瘍的性質(zhì)及對(duì)足潰瘍的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，在此基礎(chǔ)上選擇科學(xué)的治療措施。

本研究還發(fā)現(xiàn)截肢患者的血紅蛋白水平顯著低于未截肢者，是DF足患者截肢的獨(dú)立保護(hù)性因素。常見原因可能是氧化應(yīng)激、內(nèi)毒素中毒以及糖基化介導(dǎo)作用于紅細(xì)胞膜蛋白，以致延長(zhǎng)了高糖毒性對(duì)紅細(xì)胞功能形態(tài)的破壞作用〔8〕。

DF患者的預(yù)后與其生活質(zhì)量密切相關(guān)，尤其是截肢等嚴(yán)重影響生活的致殘性并發(fā)癥。研究表明〔9〕，通過嚴(yán)格控制患者血糖，定期對(duì)患者進(jìn)行足部篩查、早期預(yù)防等干預(yù)措施可以避免或推遲DF的發(fā)生。因此，對(duì)于未發(fā)生DF的患者，加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行DF知識(shí)的宣教，鼓勵(lì)其戒煙、積極控制血糖、血壓，調(diào)整血脂，選擇正確的鞋襪，預(yù)防DF的發(fā)生；對(duì)于已發(fā)生DF的患者，需注意早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免病情進(jìn)一步惡化，減少截肢的發(fā)生。

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