老年2型糖尿病伴亞臨床甲減患者代謝綜合征的情況

楊曙暉 謝培文 沈閑茹 肖梓棟 翁曉旭 (中山大學附屬汕頭醫院內分泌科，廣東 汕頭 515031)

代謝綜合征(MS)是與心血管疾病密切相關的一組代謝癥候群，包括肥胖、高血壓、糖代謝異常、血脂紊亂等，糖尿病是MS的基礎疾患之一。老年人由于糖耐量及身體機能下降，MS的發病率很高。甲狀腺功能與MS也是相關的，有研究認為甲狀腺功能輕度降低即可增加MS患病危險〔1〕。本文以老年2型糖尿病伴亞臨床甲減患者為研究對象，探討該類患者合并MS的臨床相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年6月診治的老年糖尿病伴亞臨床甲減患者27例作為研究對象，其中女16例，男11例;年齡66～80〔平均(72.4±5.2)〕歲。納入與排除標準:所有患者均經甲狀腺功能測定診斷為亞臨床甲減。根據超敏促甲狀腺激素(hs-TSH)的水平判斷甲狀腺功能異常與否，hs-TSH介于0.34～5.60 μIU/ml判定為甲狀腺功能正常;亞臨床甲減是指 TSH ＞5.60 μIU/ml，TT3、TT4、FT3、FT4正常。排除已明確診斷為甲狀腺疾病且服藥治療的患者;服用影響甲狀腺功能藥物的患者;以及精神不正常不能配合研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 將27例老年糖尿病伴亞臨床甲減的患者作為觀察組;按照配對原則，對每位老年糖尿病伴亞臨床甲減的患者入院前后1 w內隨機抽取一名年齡相差不超過3歲、性別相同的甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者作為對照組。對照組27例，年齡67～81〔平均(73.7±4.8)〕歲。兩組患者基本情況具有可比性(P＞0.05)。

1.2.2 MS的診斷標準〔2〕參照中華醫學會糖尿病學分會MS診斷標準的建議:具備以下四個條件中的三個及以上者可診斷為MS。①超重和(或)肥胖:體重指數(BMI)≥25 kg/m2;②高血壓:收縮壓(SBP)≥140 mmHg，或舒張壓(DBP)≥90 mmHg;③高血糖:空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L，或餐后2 h血糖(OGTT 2 h PG)≥7.8 mmol/L;④血脂紊亂:空腹血甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L，空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性 ＜0.9 mmol/L，女性 ＜1.0 mmol/L。

1.2.3 檢測方法 由經過內分泌科醫生培訓的護士和研究生進行調查。主要測量指標:①血壓:SBP、DBP等;②血液指標:抽取10 ml晨起空腹靜脈血，檢測血常規、血糖、血脂、甲狀腺功能等;③血清生化指標:由檢驗科配合完成，包括總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HDL-C、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)等。④甲狀腺指標:采用放射免疫方法檢測 TT3、TT4、FT3、FT4以及血清hs-TSH等。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料采用±s描述，組間比較采用t檢驗;分類資料采用率進行描述，采用χ2檢驗進行比較。

2 結果

老年2型糖尿病伴甲狀腺功能正常組和老年2型糖尿病伴亞臨床甲減組的FPG、OGTT 2 h PG、TC、TG和HDL-C水平的差異有統計學意義(P＜0.05)，且老年2型糖尿病伴甲狀腺功能正常組患者的FPG、OGTT 2 h PG和HDL-C水平顯著高于老年2型糖尿病伴亞臨床甲減組患者，而TC和TG水平顯著低于老年2型糖尿病伴亞臨床甲減組患者。見表1。老年2型糖尿病伴亞臨床甲減組的血脂紊亂和MS發生率顯著高于老年2型糖尿病伴甲狀腺功能正常組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 老年2型糖尿病伴或不伴有亞臨床甲減患者MS各組分的比較( ± s，n=27)

表1 老年2型糖尿病伴或不伴有亞臨床甲減患者MS各組分的比較( ± s，n=27)

組別 糖尿病伴甲狀腺功能正常組糖尿病伴亞臨床甲減組t值 P值23.86±3.60 24.67±3.80 0.807 0.423 SBP(mmHg) 129.19±9.58 131.37±14.04 0.668 0.507 DBP(mmHg) 84.56±8.71 88.78±10.35 1.622 0.111 FPG(mmol/L) 7.25±1.02 6.77±0.57 2.148 0.036 OGTT 2 h PG(mmol/L)13.09±2.28 11.63±2.56 2.213 0.031 TC(mmol/L) 5.26±0.42 6.00±0.37 6.949 ＜0.001 TG(mmol/L) 1.57±0.14 1.78±0.17 4.822 ＜0.001 HDL-C(mmol/L)BMI(kg/m2)0.98±0.10 0.93±0.09 2.156 0.036

表2 老年2型糖尿病伴或不伴亞臨床甲減患者MS各組分的比較〔n(%)〕

3 討論

MS是多種代謝性疾病，如肥胖、高血糖、高血壓、高血脂等的集結狀態，患者容易并發心腦血管疾病。血清中甲狀腺功能與冠心病、高血壓和腦血管意外等代謝性疾病有一定的關系〔3〕。老年人群尤其是老年糖尿病患者，由于血糖水平上升，很容易并發血脂和尿酸異常，引起多種代謝性疾病的發生。

老年糖尿病以2型糖尿病為主，且多伴有脂代謝異常、動脈硬化以及高胰島素血癥等胰島素抵抗的癥狀〔4〕。研究顯示，糖尿病人群中甲狀腺異常的患病率是非糖尿病人群的2～3倍;而甲狀腺異常者以甲狀腺功能減低為主，尤其是以亞臨床甲減最常見〔5〕。張妮婭等〔6〕指出，老年糖尿病患者中亞臨床甲減的患病率為15.53%，占老年甲狀腺功能異常的56.67%。可見，老年糖尿病患者發生的甲狀腺異常主要為亞臨床甲減。

亞臨床甲狀腺功能減退的患者容易出現甲狀腺功能降低，使得胰島素的降解速度變慢，敏感性增強，最終腸道吸收葡萄糖的速度減慢，患者的糖耐量曲線和血糖減少〔7〕。老年糖尿病患者存在的糖代謝下降、脂代謝異常等，均是甲狀腺異常的重要原因。此外，亞臨床甲減的發生可能還與老年糖尿病患者免疫功能下降有關。患者年齡越大，對抗疾病的能力越差，對各項指標的代謝降低。機體的代謝紊亂能夠減少甲狀腺濾泡細胞的能量利用，導致碘泵功能障礙，使甲狀腺對TSH的反應性降低，容易引起甲狀腺功能降低。

當前研究發現:(1)甲狀腺激素與機體的代謝水平是正相關關系，即甲狀腺激素水平越高，機體代謝越快，甲亢患者通常伴有高的MS。若血清FT4水平下降，機體的代謝率會降低，對各種營養物質的消耗會減少，引起BMI升高和肥胖。(2)甲狀腺激素能夠影響血管緊張素Ⅱ的信號途徑，抑制血管緊張素Ⅱ誘導的核轉錄因子(CREB)的活性和血管內皮細胞的再生，增加患高血壓的危險性。(3)甲狀腺激素能夠誘導并影響肝細胞表面LDL受體的mRNA表達水平，影響LDL受體的活性和數量。高的甲狀腺激素水平，能夠增加LDL受體的活性和數量;相反，甲狀腺激素水平低下能夠降低LDL受體的活性和數量，減少了對循環中LDL-C的攝入量和LDL-C的降解和清除量，最終引起循環中LDL-C水平升高〔8〕。

本研究也發現，老年2型糖尿病患者中甲狀腺功能正常組的TC和TG水平顯著低于亞臨床甲減組，而OGTT 2 h PG顯著高于亞臨床甲減組;亞臨床甲減的老年2型糖尿病患者血脂紊亂的發生率顯著高于甲狀腺功能正常組的老年2型糖尿病患者。這表明老年2型糖尿病合并亞臨床甲減的患者容易發生血脂代謝紊亂，出現MS。Uzunlulu等〔9〕研究發現，MS患者的亞臨床甲狀腺功能減退的發生率顯著高于非MS患者;女性MS患者的亞臨床甲狀腺功能減退癥的發生率顯著高于男性MS患者。

甲狀腺激素的兩個重要功能，一個是促進肝臟膽固醇的合成，另一個是加速將膽固醇及其代謝產物從膽汁中排泄出去，甲狀腺功能正常是保證體內血脂水平的重要內容。若甲狀腺激素分泌不足，一方面肝臟合成的膽固醇減少;另一方面膽固醇及其代謝產物的排泄速度降低，這都導致了血中的TG、TC和LDL-C的濃度增高，給MS的發生提供了條件。此外，促甲狀腺受體(TSHR)廣泛存在于甲狀腺濾泡細胞表面以及下丘腦、垂體前葉、卵巢、睪丸、眶周組織、骨髓、免疫系統、皮膚、心臟、腎臟、肝臟、脂肪組織等多種甲狀腺外的細胞和組織上。肝臟和脂肪組織是機體脂肪代謝的主要器官，TSH通過肝臟、脂肪細胞的TSHR介導，對脂質代謝起重要的生理作用。

本研究結果顯示，老年2型糖尿病患者中，伴有亞臨床甲減者與甲狀腺功能正常者相比，血糖明顯下降，血脂顯著上升，血脂紊亂和MS患者的比例顯著升高，且這種亞臨床狀態(高TSH水平)對甲狀腺外組織的調節效應是獨立于甲狀腺激素發揮的。對老年2型糖尿病合并亞臨床甲減者，有必要進行血脂檢測，這對預防MS非常有利。

1 王佳妮，單忠艷，滕衛平，等.血清促甲狀腺激素與代謝綜合征及其組分的相關關系研究〔J〕.中國實用內科雜志，2010;30(6):534-6.

2 中華醫學會糖尿病分會代謝綜合征研究協作組.中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議〔J〕.中華糖尿病雜志，2004;12(3):156-61.

3 Kim BJ，Kim TY，Koh JM，et al.Relationship between serum free T4(FT4)levels and metabolic syndrome(MS)and its components in healthy euthyroid subjects〔J〕.Clin Endocrinol(Oxf)，2009;70(1):152-60.

4 王多英.老年糖尿病血脂異常30例治療的報道〔J〕.醫學理論與實踐，2007;20(2):173-4.

5 Chubb SA，Davis WA，Inman Z，et al.Prevalence and progression of subclinical hypothyroidism in women with type 2 diabetes:the Fremantle Diabetes Study〔J〕.Clin Endocrinol(Oxf)，2005;62(4):480-6.

6 張妮婭，陸衛平，劉 影，等.老年糖尿病患者中甲狀腺疾病的現患調查〔J〕.醫學理論與實踐，2008;21(9):1010-3.

7 劉建英，章 燕，陳國蘭，等.亞臨床甲狀腺功能減退與代謝綜合征和糖尿病的相關性研究進展〔J〕.臨床薈萃，2010;25(5):449-51.

8 Biondi B，Cooper DS.The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction〔J〕.Endocr Rev，2008;29(1):76-131.

9 Uzunlulu M，Yorulmaz E，Oguz A.Prevalence of subclinical hypothryoidism in patients with metabolic syndrome〔J〕.Endocr J，2007;54(1):71-6.?